Lesões do Manguito Rotador e Sindrome do Impacto
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
O manguito rotador é o grupo de músculos (subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor) que cobre a cabeça do úmero e tem grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro. Ele pode sofrer lesões em grandes traumas, porém o mais freqüente é a lesão crônica com graus variáveis, desde um pequeno edema até a ruptura total de um ou vários músculos do manguito.
No passado, acreditava-se que as lesões do manguito rotador eram ocasionadas por alteração na vascularização dessa região. Atualmente, a etiologia exata da tendinopatia do manguito é controversa. Provavelmente, há uma combinação de fatores agindo, incluindo menor vascularização e menor celularidade no tendão, assim como alterações nas fibras colágenas, decorrentes do processo de envelhecimento. Uma hipótese é que a saída do músculo supraespinhoso torne-se estreita em decorrência da formação de esporões acromiais e/ou de alterações degenerativas da articulação acrômio-clavicular. No entanto, estudos clínicos não conseguiram demonstrar se as alterações hipertróficas observadas no arco córaco-acromial são o resultado ou a causa da lesão do manguito.
O espessamento capsular, particularmente da cápsula posterior, é seguido por perda na amplitude do movimento, podendo haver migração da cabeça umeral em sentido cefálico e impacto do manguito abaixo do arco córaco-acromial (impacto subacromial). Dessa forma, o tratamento da artropatia do manguito rotador inclui exercícios de reestabelecimento da motricidade. Além disso, deve ser recuperada a relação normal entre a moticidade da articulação gleno-umeral e a rotação escapular, para que o movimento possa ser executado sem dor.
Etiologia
- 95% impacto subacromial (Neer)
- Mecanismo de Force Couple
- Trauma
- Tendinite / Bursite
- Idade: 40 anos
Quadro Clinico
- Dor durante palpação
- Fraqueza
- Ritmo escapuloumeral
- Dor na abdução (AVD)
- Articulação: arranha, range
- Ruptura completa: não faz abdução contra a gravidade, dor noturna
Classificação
- Inflamação
- Degeneração
- Ruptura parcial ou total
Existe uma relação entre a síndrome do impacto e a degeneração do manguito. O impacto ocorre entre o manguito (geralmente e supra-espinhoso) e a porção antero-inferior do acrômio, o ligamento córaco-acromial e a articulação acromioclavicular.
SÍNDROME DO IMPACTO
ANATOMIA LOCAL:
Articulações:
O ombro é formado por três articulações: glenoumeral, acrômio-clavicular e esternoclavicular e uma região de deslizamento entre a escápula e o gradil costal (deslizamento escapulotorácico), que são essenciais para todos os tipos de movimentos realizados pelo ombro.
Bursas:
A principal é a bursa subacromial localizada acima do tendão do músculo supra-espinhoso e abaixo do acrômio.
Ligamentos:
São principalmente dois: ligamento coracoacromial e ligamentos glenoumerais.
O ligamento coracoacromial, participa do mecanismo de deslizamento subacromial e, juntamente com o acrômio e o processo coracóide, forma um importante arco protetor sobre a articulação glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendões do manguito rotador, impedindo também sua translocação superior.
Os ligamentos glenoumerais reforçam anteriormente a articulação glenoumeral, sendo fundamentais na estabilização dessa articulação.
Músculos:
O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinal, infra-espinal, subescapular e redondo menor.
Supra-espinal: Origem – fossa supra-espinal
Inserção – tubérculo maior
Função – Abdução / Rotação Externa do ombro
Infra-espinal: Origem – fossa infra-espinal
Inserção – tubérculo maior (logo abaixo do supra-espinal)
Função – Rotação Externa do ombro
Redondo menor: Origem – porção lateral da escápula
Inserção – tubérculo maior (abaixo do infra-espinal)
Função – Rotação Externa do ombro
Subescapular: Origem – face costal da escápula
Inserção – tubérculo menor
Função – Rotação interna do ombro
O manguito rotador desempenha três funções básicas:
1) Potencializa as rotações da articulação glenoumeral, em decorrência da ação primaria dos músculos infra-espinal, redondo menor e subescapular. A rotação lateral é imprescindível durante a abdução da articulação glenoumeral, pois libera a tuberosidade maior do úmero de atrito com o acrômio.
2) Estabiliza a dinâmica da articulação glenoumeral. A ação estabilizadora do manguito é fundamental para a mecânica normal do complexo do ombro. O músculo subescapular é o principal estabilizador dinâmico anterior da cabeça do úmero, enquanto o músculo infra-espinal é responsável pela estabilização dinâmica posterior.
O músculo supra-espinal parece proporcionar uma restrição estática à migração superior da cabeça do úmero. Os músculos infra-espinal, redondo menor e subescapular exercem ação primaria na depressão da cabeça do úmero, em razão do sentido obliquo de suas fibras em direção a esse osso, o que gera um vetor de força no sentido caudal sobre sua cabeça. Na realidade os músculos do manguito rotador e o músculo deltóide formam um mecanismo force couple sobre a cabeça do úmero, sendo que o vetor de força no sentido cranial exercido pelo músculo deltóide durante a elevação do membro superior é equilibrado pela ação centralizadora e depressora do manguito rotador sobre a cabeça do úmero, resultando em um movimento de rotação harmônico e preciso. Vale lembrar que o tendão da porção longa do bíceps também tem importante ação depressora sobre a cabeça do úmero, estando frqeuntemente envolvido nas lesões do manguito rotador.
3) Proporciona um compartimento fechado importante para a nutrição das superfícies articulares da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal.
DEFINIÇÃO:
Síndrome do Impacto é o termo geral designado de variadas alterações no ombro que se manifestam por dor e limitação funcional, principalmente na realização de atividades acima da cabeça. A causa mais comum são as tendinites dos músculos do manguito rotador, que, se não tratadas a tempo podem levar à ruptura total desses tendões.
ETIOLOGIA:
Sua etiologia é multifatorial:
- Tipo de acrômio: plano, curvo, ganchoso.
- Lesões do manguito rotador.
- Instabilidade gleno-umeral.
- Desequilíbrio muscular (manguito rotador ou estabilizadores da escápula).
QUADRO CLÍNICO:
- dor;
- arco doloroso (ocorre quando a dor está presente na elevação do MS, em rotação interna entre 70 e 120 graus);
- crepitação;
- diminuição da força muscular;
- retrações musculares;
- testes especiais positivos.
CLASSIFICAÇÃO:
Para Neer (1983), 95% das lesões do manguito rotador são causadas por impactos subacromial. A etiologia dessa lesão pode ser dividida em impacto primário e secundário.
Impacto primário: o impacto ocorre contra a porção ântero-inferior do acrômio. Louis Bigliani e col. identificaram três tipos de acrômio baseados em observações diretas e radiográficas: tipo I: reto; tipo II: curvo; tipo III: ganchoso. Quanto mais curvo o acrômio, maior sua capacidade de provocar impacto primário sobre as estruturas subacromiais. Neer ainda descreveu três estágios para a Síndrome do Impacto Primário:
Estágio I – Edema e Hemorragia.
Ocorre em maior freqüência em jovens com idade inferior a 25 anos. Normalmente decorre de sobrecarga em atividades esportivas ou laborais. O tratamento é conservador com bom prognóstico.
Estágio II – Fibrose e Tendinite.
Ocorre em pessoas entre 25 e 40 anos. Geralmente relacionado com esforços repetitivos, que podem gerar inflamação de origem mecânica sobre as estruturas subacromiais, tornando a bursa fibrótica e espessada. Se o tratamento conservador não for bem sucedido, deve ser considerado o tratamento cirúrgico, sendo este descompressão subacromial mais acromioplastia.
Estágio III – Lesões do manguito rotador e Esporões.
Geralmente ocorre em pessoas com mais de 40 anos. Ocorre dor intensa (noturna) e resistente. Paciente apresenta incapacitação progressiva e diminuição da força muscular. Alterações ósseas típicas ao raio X simples, com esporões. Se o tratamento conservador não for bem sucedido, deve ser considerado o tratamento cirúrgico, sendo este reparação cirúrgica mais acromioplastia.
Impacto secundário: é definido como relativa redução do espaço subacromial devido à instabilidade funcional glenoumeral ou escapulotorácica. A incompetência dos estabilizadores estáticos e/ou dinâmicos pode levar ao impacto subacromial, pela perda da capacidade de manter a cabeça úmero centralizada durante os movimentos do membro superior.
Caracteristicamente, pacientes acometidos por impacto primário apresentam hipomobilidade articular, enquanto nos acometidos por impacto secundário, a instabilidade articular é a característica mais marcante.
TESTES ESPECIAIS:
- Teste de Neer: com o paciente em pé, o examinador posiciona-se atrás dele; com uma mão, estabiliza o “topo” do ombro, pressionando-o para baixo, enquanto com a outra mão eleva o membro superior ate a máxima amplitude. Essa manobra provoca o atrito das estruturas subacromiais com o arco coracoacromial. A dor caracteriza o qaudro inflamatório dessas estruturas.
- Teste de Jobe: com o paciente em pé e ambos os membros superiores posicionados no plano escapular (de 30 a 45º anterior ao plano coronal) e em rotação medial, o examinador aplica uma força no sentido inferior, que deve ser resistida pelo paciente. O teste avalia a força do músculo supra-espinal; e a ocorrência de dor ou a incapiaciadde de realizá-lo indica a presença de patologia (tendinite ou ruptura) desse músculo.
- Teste de Gerber: já descrito no tópico anterior. Quando positivo, pode indicar patologia do músculo subescapular.
- Teste de Hawkins/Kennedy: com o paciente em pé, o examinador posiciona o membro superior a 90º de flexão e força a rotação medial, resistida pelo paciente. Esse teste provoca o atrito das estruturas subacromiais com o arco coracoacromial, principalmente com o tendão do músculo supra-espinal, podendo desencadear dor e/ou desconforto no caso de haver irritação e inflamação.
- Teste para Bursite Subacromial: a bursa deve ser palpada abaixo do acrômio, com o úmero em extensão, para pesquisa do quadro doloroso. Abduzir o úmero cerca de 90º e palpar novamente. Se o quadro dolorosos for reduzido, caracteriza-se a bursite subacromial, pois nessa posição há a interposição do músculo deltóide.
- Teste para diferenciar Bursite Subacromial e Tendinite do Músculo Supra-Espinal: com o paciente em pé o examinador traciona o membro superior no sentido distal e solicita a abdução. A persistência da dor indica tendinite do supra-espinal, enquanto sua redução sugere bursite subacromial, pois, com a tração o espaço subacromial aumenta, proporcionando mais espaço para a bursa.
- Sinal do braço Caído: o examinador deve abduzir passivamente o membro superior a 90º e solicitar que o paciente mantenha a posição após soltá-lo. A incapacidade de manter a posição caracteriza extensa lesão do manguito rotador.
- Teste de Yergason: estando o paciente com o cotovelo fletido a 90º e o antebraço pronado, o examinador segura ao nível do punho do paciente, para resistir à supinação enquanto palpa a região da goteira biciptal. A dor nessa área ao movimento de supinação resistida caracteriza a tendinite biciptal.
- Teste de Speed: estando o paciente com a articulação glenoumeral fletida, o cotovelo estendido e o antebraço supinado, o examinador aplica uma força no sentido da extensão, que é resistida pelo paciente. A dor nessa região anterior do braço e/ou na goteira biciptal caracteriza tendinite biciptal.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO:
O tratamento fisioterápico para a Síndrome do Impacto vai variar de acordo com a causa primária do problema. Mas geralmente lidamos com sinais clínicos parecidos na maioria dos casos.
Objetivos da fisioterapia:
- Diminuição do quadro álgico;
- Dimiuir o quadro inflamatório;
- Devolver ao espaço subacromial sua integridade fisiológica;
- Restabelecer força aos músculos afetados;
- Aumentar ou manter a amplitude de movimento do ombro;
- Promover equilíbrio entre as forças exercidas pelos músculos do manguito rotador e deltóide, possibilitando uma melhor coaptação articular entre a cabeça umeral e cavidade glenóide;
- Reintegrar paciente à AVD's, tendo assim uma melhora na qualidade de vida.
Controle da Inflamação e da Dor:
O controle do quadro inflamatório agudo normalmente constitui a primeira meta a ser alcançada na reabilitação do ombro.
- Eliminação de qualquer atividade que possa agravar os sintomas;
- Crioterapia, de 4 a 6 vezes/dia, de 20 a 25 minutos.
- Ondas curtas na forma pulsado: em combinação placa/shielepack, modulado em freqüência de até 80 Hz na fase aguda.
- Ultra-som na forma pulsado: posicionando o úmero em rotação medial se o objetivo for atingir a inserção do músculo supra-espinal.
- Eletroanalegesia: TENS, correntes interferenciais, iontoforese com solução de salicilatos (efeito analgésico e antiinflamatório).
- Exercícios pendulares de Coodmann: para decoaptação, relaxamento do espasmo muscular, melhora da dor e manutenção da amplitude articular mínima.
- Movimento oscilatório da articulação glenoumeral, executado com tração longitudinal para relaxamento muscular e melhora da dor.
- Relaxamento dos músculos da coluna cervical e da cintura escapular.
- Massoterapia com ação relaxante.
Restauração da Amplitude Articular:
Este trabalho deve ser iniciado o mais rápido possível, para evitar encurtamentos musculares, retrações e aderências dos tecidos articulares e periarticulares. O fisioterapeuta deve estar atento para as particularidades de cada caso, para não estressar precocemente as estruturas envolvidas, o que pode comprometer o tempo e a qualidade da cicatrização.
Devem ser trabalhadas as seguintes articulações:
- Articulação Esternoclavicular (deslizamento cranial, caudal, anterior e posterior).
- Articulação Acromioclavicular (deslizamentos anterior e posterior).
- Plano de deslizamento escapulotorácico (deslizamento superior (elevação) e inferior (depressão) da escápula em relação ao tórax; deslizamento medial (adução) da escápula em relação ao tórax; deslizamento lateral (abdução) da escápula em relação ao tórax ; tração da escápula em relação ao tórax).
- Articulação Glenoumeral (técnica de decoaptação articular; deslizamentos anterior, posterior e inferior).
Contra-indicações para a mobilização articular:
- estresse prematuro das estruturas operadas;
- hipermobilidade articular;
- inflamação aguda;
- infecção;
- fraturas;
- tumores;
- doenças vasculares;
- osteoartrite em fase avançada;
- quadros neurológicos;
- deformidades congênitas;
- osteoporose;
- artrite reumatóide.
Fortalecimento Muscular
Restabelecer a mobilidade com estabilidade constitui o grande desafio na reabilitação do complexo do ombro. A função estabilizadora dinâmica não depende somente do fortalecimento muscular isolado, mas também da interação sensorial dos músculos escapulares e glenoumerais, do tronco e dos membros inferiores.
Exemplos de exercícios para fortalecimento muscular:
- Scaption: fortalece os músculos trapézio superior e inferior, elevador da escápula, rombóides, serrátil anterior e supra-espinal; porém nas fases iniciais, a elevação não deve ultrapassar 90º se o paciente não apresentar os músculos do manguito rotador em boas condições funcionais.
- Rowing: indicado principalmente para os músculos rombóide e trapézio médio.
- Push up: fortalece o músculo serrátil anterior; deve ser executado inicialmente com flexão de 45º de ombro e progredir para 90º, contra a parede e, nas fases mais avançadas, contra o solo.
- Press up: indicado pra os músculos peitoral menor e grande dorsal.
- Progressão do press up: fortalecimento do músculo grande dorsal.
Inicialmente os exercícios de fortalecimento do manguito rotador devem ser realizados em posições que não promovam sobrecarga sobre seus tendões ou sobre a cápsula posterior, ou seja, entre 20º e 45º de abdução do ombro, no máximo. Iniciamos com exercícios isométricos pra os rotadores, flexores e extensores da articulação glenoumeral, progredindo para exercícios isotônicos.
Trabalho de propriocepção:
Um programa prático de estabilização dinâmica do complexo do ombro deve ser adotado para restaurar a propriocepção e os padrões normais do movimento. As lesões no sistema multiarticular, que podem gerar padrões anormais do controle autonômico da estabilidade funcional, são derivadas de deaferenciações no sistema proprioceptivo.
Para trabalhar a propriocepção podemos utilizar a cadeia cinética aberta ou a cadeia cinética fechada. Alguns exercícios podem ser:
- Sobre uma base instável (bola suíça), solicitamos que o paciente realize movimentos látero-laterais como o membro afetado posicionado sobre a bola.
- Paciente em pé, apoiando-se sobre uma bola de borracha pequena sobre a parede, o terapeuta provoca desequilíbrios látero-laterais.
- Trabalho pliométrico sobre a cama elástica.
- Paciente realizar atividade que envolva rapidez e precisão de movimentos da cintura escapular e do membro superior, o paciente pode lançar uma bola de borracha pequena contra uma cama elástica, posicionada a 45º em relação ao solo.
REABILITAÇÃO PÓS CIRÚRGICA
Fase I (0 – 4/6 sem)
- analgesia / relaxamento muscular
- movimentos pendulares
- ritmo escápulo-umeral
- movimentos passivos / auto-assistidos
(rotação int/ext, flexão/extensão, elevação)
* plano da escápula
Fase II (4/6 a 12 sem)
- ganho de ADM
- alongamentos
- fortalecimento muscular
isotônicos p/ bíceps e estabilizadores da escápula
isométricos p/ manguito rotador
exercícios em CCF
- propriocepção
Fase III (após 12 sem)
- ADM normal
- enfatizar alongamentos
- evolução do fortalecimento muscular
(ênfase no manguito rotador)
isotônicos resistidos
resistência progressiva
- evolução da propriocepção
- treino funcional ou retorno ao esporte