AVALIAÇÃO PÓS OPERATORIA DE CIRURGIAS TORACICAS E ABDOMINAIS ALTAS ATRAVES DO TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS
1. INTRODUÇÃO
Toracotomia é uma ampla abertura da cavidade torácica com fim de examinar as estruturas expostas cirurgicamente, podendo ser colhido material para diagnóstico laboratorial, e de remover, sempre que possível, as partes lesadas ou corrigir os vícios anatômicos existentes, só devendo ser praticada depois da apurada investigação pré-operatória da operabilidade. Cirurgicamente, há que distinguir uma simples operação de drenagem, como a pleurotomia, de uma larga via de acesso para intervenção em órgãos endotorácicos.
Procura-se reduzir ao mínimo a incidência de toracotomia meramente exploradora ou brancas, sendo essa substituída por intervenções menores, as minitoracotomia, a fim de fazer um diagnóstico etiológico, através de uma biópsia a céu aberto ou, nos casos indicados, por uma simples punção-biópsia transparietal. Desta forma, por meio de vias de acesso econômicas, é sempre possível chegar-se a um diagnóstico de certeza, nos pacientes inoperáveis, livrando-os de uma toracotomia inútil. (Goffi. et al., 2004)
Como ampla via de acesso à cavidade torácica, a toracotomia permite ao cirurgião explorar e tratar as lesões encontradas nas seguintes estruturas: parede torácica, pleura, pulmão, traquéia e brônquios, pericárdio, coração e grandes vasos, esôfago, mediastino, diafragma abdômen superior. A via de acesso deve ser feita mediante secção regular, plano por plano, das partes moles e progressão através dos interstícios anatômicos naturais.
A ressecção costal torna-se habitualmente necessária nos indivíduos acima de 50 anos de idade pela rigidez do arcabouço, onde a facilidade de fraturas costais provocadas pelo afastador de Finochietto. O sacrifício costal impõe-se nos casos especiais em que a abertura cirúrgica deva ser ampliada para vencer dificuldades técnicas ou em que uma toracotomia ou toracoplastia complementares estejam indicadas (Goffi. et al., 2004).
A perspectiva topográfica é a que melhor serve ao propósito de classificar as toracotomias. Admitem-se a elas uma divisão inicial em dois grupos e subgrupos:
A) Toracotomia simples, quando a via de acesso fica confinada ao tórax;
a. Toracotomia Unilateral ou hemitorácica
i. Anterior
ii. Ântero-lateral
iii. Axilar
iv. Póstero-lateral
b. Toracotomia mediana
i. Incisão vertical
ii. Incisão arciforme
iii. Incisão em omega
c. Toracotomia bilateral
B) Toracotomia combinada, quando a via de acesso se estende ao pescoço ou abdômen.
a. Incisão toracoabdominal
i. Variedade unilateral
ii. Variedade mediana
b. Incisão toracocervical
i. Variedade unilateral
ii. Variedade mediana
A abertura cirúrgica da cavidade abdominal é denomina Laparotomia, onde significa, na acepção exata do termo “secção no flanco”, sendo o termo mais correto Celiotomia, pois quer dizer, precisamente, incisão da parede abdominal em qualquer região. A Introdução na prática cirúrgica rotineira, das drogas curarizantes e da intubação traqueal durante a anestesia para cirurgia abdominal facilitou sobremaneira as manobras de aberturas e fechamento da parede abdominal. O “silêncio abdominal” assim obtido, contrapondo-se ao que antes ocorria representando pela evisceração conseqüente à tensão da musculatura parietal enquanto se executava a operação intracavitária, transformou as manobras relacionadas com a via de acesso em ato simples e confortável (Goffi. et al., 2004).
A abertura cirúrgica da cavidade abdominal com fins diagnósticos ou terapêuticos e prática que nos vem desde a antiguidade. No Brasil Arnaldo Vieira de Carvalho, citado por Guimarães, em 1898, na Sociedade de Medina e Cirurgia de São Paulo, teceu considerações sobre 100 laparotomias e no 6º, Congressos Médicos Brasileiro, realizado em setembro de 1907, apresentou a casuística baseada em 1,600 laparotomias (5% de mortalidade).
As laparotomias podem se classificadas em:
Lingitudinais
A) mediana
a. Supra-umbilical
b. Infra-umbilical
B) Paramediana
a. Pararretal interna (Lannander)
i. Supra-umbilical
ii. Paraumbilical
iii. Infra-umbilical
iv. Xifopúbica
b. transretal
c. pararretal externa
i. supra-umbilical
ii. intra-umbilical (Jalaguier)
Transversais
A) Supra-umbilical
a. Parcial (Sprengel)
b. Total
B) infra-umbilical
a. Parcial (Pfannenstiel; Cherney)
b. Total (Gurd)
Oblíquas
a) Subcostal
b) Diagonal epigástrica
c) Estrelada supra-umbilical
d) Estrelada infra-umbilical (Mc Burney)
e) Lombo-abdominais
Toraco-Laparotomias
Toraco-Freno-Laparotomias
Incisões Combinadas
As laparotomias como finalidades:
· Vias de acesso a órgãos abdominais em operações eletivas;
· Via de drenagem de coleções liquidas;
· Método diagnóstico – laparotomia exploradora.
A escolha da incisão, em principio, se resume na escolha da incisão longitudinal, transversais e obliquas ou combinada, dependendo da preferência e experiência do cirurgião. A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil do órgão visado, oferecendo espaço para que as manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança, com ampliação rápida e pouco traumatizante, sendo que, quanto mais perto do órgão for feita a incisa da parede abdominal, mais facilmente ele será atingido, mas nem sempre esse critério respeita a anatomia e fisiologia (Sarmento. et al. 2005).
As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma incidência de complicações pulmonares maiores que as que envolvem incisão abaixo desta.
As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são: atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo. (Filardo. et al. 2002)
Com essas complicações pode resultar em uma diminuição da CRF (Capacidade Residual Funcional), mudança no padrão ventilatório com respiração superficial rápida e oxigenação prejudicada. Os principais objetivos fisioterápicos na fase pós-operatórias são: Promover a reexpansão de áreas de atelectasias, manter a ventilação adequada, assistir na remoção de qualquer excesso de secreção pulmonar, auxiliar no posicionamento geral e na mobilidade na cama, auxiliar na deambulação precoce do paciente. A Prevenção de limitação da amplitude de movimento ou postura viciosa secundária às incisões ou tubos, o controle adequado do alivio da dor, a oxigenoterapia ideal e a umidificação são de grande importância (Webber. et al., 2002).
Para se avaliar a capacidade de exercício e o prognóstico clínico de pacientes em diversas situações clínicas, se utiliza diversas formas, uma das principais é o teste de caminha de seis minutos (TC6M). Onde o mesmo, consiste em avaliar a máxima distância percorrida (DMP) durante um período de seis minutos, possibilitando o paciente a ditar a velocidade dos passos e interromper à caminhada no caso de sintomas limitantes. Suas indicações mais importantes são avaliar a capacidade funcional e o prognóstico clínico de pacientes com moderada à severa doença pulmonar e/ou cardiovascular, incluindo Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).
Para se iniciar o teste, deve-se verificar se o paciente esteja com roupas e calçados confortáveis, para facilitar sua locomoção, e conseqüentemente, seu desempenho. Posteriormente, posiciona-se o paciente em corredores ou em pistas circulares, orientando-os para que percorram a maior distância tolerável durante o período de seis minutos.
Uma medida de máxima importância durante o TC6M é a percepção da intensidade de esforço físico, sendo esta aferida através da escala de Borg, (Durante e após a realização do TC6M). O paciente irá relatar seu nível de esforço para respirar e seu nível de fadiga de acordo com os dados da escala. (Borg 1973).
2. OBJETIVO
O objetivo desse estudo é avaliar a recuperação de pacientes submetidos a cirurgias torácicas e abdominais que realizaram fisioterapia respiratória associado à deambulação, sendo a avaliação feita mediante a utilização do teste de caminhada de seis minutos e escala de borg.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
· Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão para esse estudo são: Pacientes internados na enfermaria do Hospital Municipal do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM); submetidos a cirurgia torácica e abdominal alta.
· Critérios de Exclusão
Pacientes com patologias cardíacas e ortopédicas, que tenha Angina instável, Hipertensão Arterial Sistêmica sem controle, Embolia pulmonar recente e Ataque cardíaco ocorrido no mês prévio da realização do exame, pressão diastólica em repouso maior que 110mmHg e pressão sistólica em repouso maior que 200mmHg, Anemia severa, oximetria com medida instável, e taquicardia (Freqüência Cardíaca maior que 120bpm em repouso).
Os materiais a serem utilizados na pesquisa são: Teste de caminhada de seis minutos (TC6M) e a escala de Borg (Anexo I).
O TC6M consiste em avaliar a capacidade de exercício e o prognóstico clínico de pacientes em diversas situações clinicas.
A medida primária a ser aferida é a distância máxima percorrida (DMP) durante um período de seis minutos, sendo verificada através das equações de referência para adultos saudáveis propostas por Enright e Sherril, determinando-se o percentual previsto para cada teste realizado pelo paciente, questionando e aferindo dados como, idade, sexo, altura e peso.
Equação
- Homens: distância TC6M (m): (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso Kg) – 309
- Mulheres: distância TC6M (m): (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso Kg) – (5,78 x idade) + 667
A escala de Borg será utilizada na forma modificada com escores entre 0 a 10, disponível em anexo I.
De acordo Martinez et al, a escala de Borg permite uma correlação entre a intensidade dos sintomas classificados em categorias e uma graduação numérica.
Os pacientes serão divididos em 2 grupos:
1. Grupo controle (A) onde os pacientes serão submetidos ao seguinte método:
- Pacientes avaliados segundo escala de Borg e TC6M no 1º PO e pré alta hospitalar;
- Realização da fisioterapia convencional, quanto tempo necessário segundo prescrição médica:
- Clearance das secreções das vias aéreas
- Cinesioterapia Respiratória
o Freno labial;
o Inspiração sustentada por 6 segundos;
o Expiração fracionada;
o Inspiração fracionada;
o Soluços inspiratórios;
o Padrão Ventilatório Diafragmatico
2. Grupo tratado (B) onde os pacientes serão submetidos ao seguinte método:
- Pacientes avaliados segundo escala de Borg e TC6M no 1º PO e pré alta hospitalar;
- Realização da fisioterapia convencional, quanto tempo necessário segundo prescrição médica:
- Clearance das secreções das vias aéreas
- Cinesioterapia Respiratória
o Freno labial;
o Inspiração sustentada por 6 segundos;
o Expiração fracionada;
o Inspiração fracionada;
o Soluços inspiratórios;
o Padrão Ventilatório Diafragmatico
- Deambulação precoce todos os dias durante as sessões, em média 15 minutos, a considerar o limite do paciente.
Os resultados obtidos no teste de caminhada 6m e escala de Borg, foram expressos em uma tabela e análise quantitativa com grau de significância para P < 0,05 com teste t de student. Os resultados foram analisados segundo progressão dos dias.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram realizados dois grupos de estudo, grupo A (grupo controle) onde foram realizados todas as medidas de avaliação e fisioterapia convencional e grupo B (grupo tratado) onde foram realizadas todas as avaliações e fisioterapia convencional com estimulo precoce a deambulação.
Foi obtido um total de 4 pacientes em cada grupo que foram submetidos a cirurgias torácicas e abdominais altas.
As características dos grupos estão expressas na tabela a seguir
Tabela 1: características dos grupos analisados
|
|
Grupo controle (A) |
Grupo tratado (B) |
|
Idade (anos) |
67 |
62,5 |
|
Peso (Kg) |
75,5 |
78,5 |
|
Altura (m) |
1,60 |
1,67 |
|
Sexo masculino |
2 |
2 |
|
Sexo feminino |
2 |
2 |
|
Dias de internação (dias) |
15 |
8 |
O programa de fisioterapia foi realizado todos os dias após a alta da UTI para enfermaria, todos os participantes assinaram termo de consentimento e de esclarecimento cedido pelo pesquisador.
A avaliação do teste de caminha no primeiro e último dia de avaliação estão expressos na tabela a seguir, assim como a distância esperada segundo correlação de Enright e Sherril, esperado pela idade, sexo e características do individuo.
Tabela 2: Dados obtidos do grupo tratado – Teste de caminhada 6 segundos
|
|
1º. dia |
Pré alta |
Valor de referência |
Borg durante exercício |
|
Paciente 1 |
100 m |
300 m |
782 m |
3 |
|
Paciente 2 |
145 m |
200m |
1128m |
4 |
|
Paciente 3 |
100 m |
170m |
1190m |
2 |
|
Paciente 4 |
148 m |
280m |
797m |
3 |
|
Média |
123 m |
237,5m |
|
3 |
Tabela 3: dados do grupo controle – Teste de caminhada 6 segundos
|
|
1º. dia |
Pré alta |
Valor de referência |
Borg durante exercício |
|
Paciente 1 |
100m |
130m |
780m |
4 |
|
Paciente 2 |
130m |
130m |
782m |
3 |
|
Paciente 3 |
125m |
130m |
1200m |
3 |
|
Paciente 4 |
150m |
215m |
1150m |
2 |
|
Média |
126m |
151m |
|
3 |
Quando analisamos estes dados em gráficos observamos a diferença estatisticamente significante entre eles.
Figura 1: Resultado do teste de caminhada de 6 segundos no grupo controle e grupo tratado no primeiro dia de tratamento e no ultimo dia de tratamento pré-alta hospitalar.
Foi observado de forma significante que o grupo tratado apresenta melhor desempenho no teste de caminhada de 6 segundos quando comparado ao grupo que realizou somente fisioterapia convencional, sem ênfase a exercícios motores principalmente com incentivo a caminhada durante as sessões de fisioterapia.
Exercícios motores como já citados em estudos anteriores (Paffenbarger, et al., 1998) é responsável em proporcionar o restabelecimento precoce de paciente hospitalizados a longo prazo, sendo os exercícios aeróbios, principalmente a caminhada, sem duvida os mais indicados, devido ao seu fácil monitoramento com melhor intensidade física (Guyatt, et al., 1985).
Desta forma quando associamos a caminhada durante as sessões fisioterapeuticas, proporciona ao individuo recuperação de maneira mais rápida, o que de certa forma possibilita a alta hospitalar precocemente, o que impede riscos de infecções hospitalares (Saad. et al., 2003).
O teste mostrou-se um bom indicativo para avaliação da recuperação pós-operatória, pois este teste já é bastante utilizado como uma alternativa para avaliar capacidade física em pacientes que apresentam disfunções cardiopulmonares. (Sitta et al., 2002) e através deste estudo fica evidente que a melhor resposta a este teste se dá também à recuperação mais satisfatórias dos indivíduos submetidos a cirurgias torácicas e abdominais altas.
Alem dos dados citados anteriormente devemos levar em consideração que o grupo tratado apresentou menos dias se internação quando comparado ao grupo controle. No entanto a escala de percepção de esforço para ambos os grupos, não apresentaram diferenças estatisticamente significantes.
5. CONCLUSÃO
Ø O teste de caminhada é uma boa avaliação de resposta frente à fisioterapia utilizada, mesmo para pacientes submetidos a cirurgias torácicas e abdominais.
Ø O grupo tratado apresentou melhor resposta no teste de caminhada de 6 segundos
Ø O grupo tratado permaneceu menos tempo hospitalizado
Ø Ambos os grupos apresentaram escala de borg em média de 3
6. ANEXOS
ANEXOS I
Escala de Borg modificada
|
Escala de Borg |
|
|
0 |
Nenhuma |
|
0,5 |
Muito, muito forte |
|
1 |
Muito Leve |
|
2 |
Leve |
|
3 |
Moderada |
|
4 |
Um pouco forte |
|
5 |
Forte |
|
6 |
|
|
7 |
Muito forte |
|
8 |
|
|
9 |
Muito, muito forte |
|
10 |
Máxima |
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BORG G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido. Ed. Manole
Filardo A.F; Faresin M. S; Godoy F. N.Validade de um índice prognóstico para ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal alta.Rev Assoc Med Bras 2002; 48(3): 209-16. Trabalho realizado na disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo,
Goffi S. F. Técnica Cirúrgica - Bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4ªEdição, Ed Atheneu , 2004
Guyatt, G. H. et al. The 6 minutes walk: a new mensure of exercicse capacity in patients with heart failure. Can Med Assoc J. V. 132, 1985
Paffenbarger, R. S. Et al. Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am J Epidemiol, v. 108, 1978
Saad I. A. B. Clinical variable of preoperative risk in thoracic sugery. Medical journal. V. 121, 2003.
Sarmento V. J. G. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Ed. Manole, Barueri 2005.
Webber. et al. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2ª Edição, Ed Guanabara Koogan. São Paulo.