Hidroterapia nas Lesões Extras Piramidais:(PC Coreoatetóide, Ataxia, Doença de Parkinson).
1- Introdução
O controle normal de nossos corpos é altamente complexo. A reabilitação após os danos neurológicos necessita de abordagens variadas e ricas em recursos. A hidroterapia possui um papel definitivo na reabilitação das pessoas com danos neurológicos.
A água é um ambiente maravilhosamente dinâmico que pode recriar a “liberdade de movimento” que os pacientes perderam, se eles forem guiados de maneira sensível pelo fisioterapeuta. A água permite uma abordagem sutil e intuitiva do tratamento.
A tarefa do tratamento é desafiar os pacientes até seus limites, onde ocorrem os estímulos máximos úteis do SNC, porém não além deles de suas habilidades normais. Um fisioterapeuta habilidoso no manuseio de um paciente com lesões neurológicas na água pode utilizar a água como parte do papel de facilitador.
Há controvérsia a respeito da reabilitação neuromotora aquática para o tratamento de ataxia. Alguns autores consideram as condições atáxicas como contra-indicações absolutas à reabilitação aquática porque os pacientes com esses problemas tornam-se confusos com o input (entrada de dados) sensitivos alterado, induzido pela imersão na água. Outros acreditam que, embora a ataxia raramente apresente melhora na água, a reabilitação neuromotora aquática é capaz de interferir de forma positiva nos problemas associados com ataxia como fraqueza de grupos musculares proximais. Este autor acredita que a reabilitação neuromotora aquática pode ser usada como tratamento para a própria ataxia.
Os fisioterapeutas precisam lembrar de levar a sessão de tratamento de forma lenta e esperar pelas reações antes de mudar para uma nova atividade. É também muito importante e benéfico que o fisioterapeuta trabalhe com indivíduos normais para entender os princípios hidrodinâmicos. Isso leva à maior sensibilidade de manuseio, melhores habilidades e confiança do fisioterapeuta.
1.1- Efeitos Terapêuticos
No sistema motor a imersão em água aquecida tem efeitos positivos na dor, edema, espasmo muscular, articulações e marcha, já que a imersão diminui o edema, relaxa músculos e articulações, exige mínimo de esforço para pequenas contrações e/ou movimentos articulares, além de auxílio na marcha por não precisar de aparelhos ortopédicos, outros efeitos, diminuição da ação da musculatura antigravitacional, redução do tônus pela diminuição das aferências fusais, facilitação da ação da musculatura fraca e dos músculos que não vencem a gravidade, reeducação dos músculos paralisados, manutenção ou aumento dos arcos de movimento direta ou indiretamente, facilitação do ortostatismo na marcha, facilitação do manuseio do paciente em várias posições, melhora da flexibilidade, trabalho da coordenação motora global, da agilidade e do ritmo.
No sistema sensorial estimula o equilíbrio, a noção de esquema corporal, a propriocepção e a noção espacial, já que a água é um meio instável, levando a constante desequilíbrio e estímulos cutâneos. Facilita as reações de endireitamento e equilíbrio, pois não existe ponto de apoio e o paciente é obrigado a promover alterações posturais. É a ação da flutuação e da turbulência. Diminuição dos estímulos proprioceptivos à medida que aumenta a profundidade, reduz-se a carga de peso.
Previne as deformidades, atrofias e piora do quadro do paciente, diminui os impactos e descarga de peso sobre as articulações.
Um dos grandes valores da hidroterapia é o psicológico. Mesmo o menor dos movimentos voluntários (não possíveis fora da água) ajuda o paciente a reter a “imagem corporal” do movimento. Reforçando o moral do paciente (pois não necessita dos aparelhos ortopédicos) e a facilidade dos movimentos, proporcionando confiança para alcançar máxima independência funcional. Outra vantagem atividade realizada em ambiente relaxante proporciona bem estar física e moral, descontração alívio da tensão e estresse, prazer, estimula autoconfiança, promove melhor conhecimento do corpo e suas limitações e a aprendizagem de novas habilidades.
Os movimentos passivos devem ser efetuados lentamente e ritmicamente, começando com o tronco e articulações proximais, gradualmente incluindo as articulações distais. Os movimentos a principiam devem a principio ser de natureza oscilatória e a seguir rotatórios. O tronco e os membros devem ser movidos em padrões de movimento com inibição reflexa. O paciente deve respirar profundamente e calmamente. A principal dificuldade consiste em obter uma fixação estável para ambos o paciente e o terapeuta.
2- Síndrome Extra Piramidal
O sistema extra-piramidal funciona como um sistema acessório que está associado ao córtex cerebral e ao sistema córtico-espinhal para informações de padrões complexos de movimento. O sistema é formado pelos gânglios da base (núcleo caudado, putâmem, globo pálido), subtálamo e substância negra. São formadas pelos tratos vestíbulo-espinhal, retículo-espinhal, rubro-espinhal e trato-espinhal. Elas são necessárias para que a via piramidal possa fazer o controle da motricidade voluntária. Sua função é regular tônus, postura e movimentos, sobretudo os automáticos. Alterações em algum destes componentes determina conseqüências danosas na elaboração de movimentos automáticos, semi-automáticos, no tônus postural e na habilidade dos movimentos.
As síndromes extrapiramidais ocorrem por lesão em neurônios motores corticais (córtex frontal pré–motor) ou subcorticais (gânglios da base, tálamo, subtálamo, formação reticular), cujos axônios não decussam nas pirâmides. Causam distúrbios de movimento como acinesia/hipocinesia, hipertonia plástica (sinal da roda denteada), hipercinesia (tremor de repouso).
As principais síndromes extrapiramidais são a síndrome de Parkinson e as síndromes causadoras dos movimentos involuntários como coréia, balismo, atetose, distonia e discinesia (tremores).
a) Parkinson (bradicinesia, tremor involuntário, rigidez, fascies amímica).
b) Mioclonias (contração abrupta e breve de grupamentos musculares)
c) Coréia (contrações musculares bruscas, arrítmicas, breves, porém mais duradouras que as mioclonias).
d) Distonias (movimentos lentos e amplos geralmente de porções proximais de membros, tronco e pescoço produzindo contorções e posturas anômalas).
e) Atetose (parecida com as distonias só que cometendo porções distais dos membros e com movimentos menos amplos).
f) Balismos (movimentos amplos, bruscos e violentos de grandes grupos musculares proximais).
g) Tremores involuntários
•Classificação:
•Síndromes hipercinética / hipotônica - predomínio de movimentos involuntários, irregulares, de localização variável e com diminuição do tônus no repouso: Coréia, Atetose Balismo, Distonia e Doença de Wilson.
•Síndromes rigidez - acinética, hipertonia, com diminuição dos movimentos voluntários: Doença de Parkinson.
2.1- Paralisia Cerebral Coreoatetóide
A Paralisia Cerebral afeta os movimentos e a postura e é causada por uma lesão cerebral fixa, não progressiva, que ocorre antes, durante ou depois do nascimento. O dano cerebral numa Paralisia Cerebral não é reversível, produzindo incapacidade física pelo resto da vida.
Extra Piramidal: É o segundo tipo de Paralisia Cerebral mais comum no nosso meio, a lesão situa-se em uma área do cérebro que controla os movimentos indesejáveis. É freqüente que a lesão seja motivada por Kernicterus, que é a lesão cerebral provocada pela icterícia prolongada devido à incompatibilidade sangüínea (fator RH).Esta lesão resulta no aparecimento de movimentos involuntários, que a criança não consegue controlar, alheio a sua vontade, de acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação:
• Atáxica (1% dos casos) na qual ocorre hipotonia e incapacidade motora; É um tipo raro de Paralisia Cerebral, trata-se da incoordenacão dos movimentos devido a uma lesão no cerebelo, parte do cérebro que coordena os movimentos. Estas crianças em geral andam com as pernas muito abertas para aumentar a base de sustentação e facilitar o equilíbrio e existe incoordenacão dos seus movimentos manuais.
•Atetóide/ Coreoatetóide - (20% dos casos), onde ocorre hipotonia na primeira infância. O sinal diagnóstico precoce é a postura anormal da mão quando a criança tenta atingir um objeto. Os movimentos involuntários que a criança apresenta são lentos, presentes nas extremidades mãos e pés contínuos, dificultando os movimentos que a criança quer executar.
• Espástica (75% dos casos) e na qual daremos ênfase, ocorre hipertonicidade, hiperreflexia e persistência anormal dos reflexos neonatais, pernas em tesoura, posturas anormais dos membros e contraturas, dificuldade de deglutição e salivação excessiva (Monteggia, 2003).
• Coreico: Os movimentos são, nestes casos, rápidos, amplos, presentes nas raízes dos membros, como ombro e quadril. Como são rápidos e amplos podem desequilibrar a criança e impedi-la de adquirir algumas posturas.
2.3- Tratamento Fisioterápico
Objetivos Gerais:
•Promover experiências normais de desenvolvimento;
•Reduzir o reforço ativo de padrões de movimento e posições anormais;
•Diminuir deformidades músculo - esqueléticas congênitas e contraturas articulares adquiridas.
Os objetivos específicos são:
• Normalizar o tônus;
• Normalizar os movimentos, restabelecendo e estimulando as reações de endireitamento,
•Reeducando os padrões centralizados dos movimentos (rotações) e reeducando os padrões
•Recíprocos dos movimentos (coordenação e ritmo);
•Minimizar contraturas e deformidades;
•Melhorar equilíbrio;
•Melhorar marcha;
•Melhora da capacidade respiratória e aeróbica;
•Melhora da circulação periférica;
•Melhora da função;
•Benefícios psicológicos.
Hidroterapia: Para que haja a diminuição do tônus, deve-se associar o calor da água (que irá provocar inibição da atividade tônica) com movimentos lentos e rítmicos e rotações e alongamentos suaves.
Fortalecimento – Membros comprometidos (neurônio motor superior ou inferior): movimento com auxílio da flutuabilidade sem aumentar o tônus.
Restabelecer e Estimular as reações de endireitamento - Tronco e Cabeça - Densidade relativa, turbulência e metacentro. Progressão aos exercícios: instruir o paciente a olhar em várias direções (para cima, para baixo, para os lados), a abaixar um braço e a movê-lo para frente e para trás, a mover ambos os braços na água, a flexionar uma perna.
Reeducar os Padrões Centralizados - Déficit de movimento e controle nas cinturas escapular e pélvica. Rotações.
Reeducar os padrões recíprocos de movimentos - coordenação e ritmo dos movimentos: base para os padrões funcionais da locomoção.
Melhora da Função - equilíbrio e coordenação, redução do medo de cair, maior tempo de reação, melhora da dor, rolamentos, transferências.
•Sessão Planejada:
As principais preocupações dos fisioterapeutas para conduzir as crianças com paralisia cerebral na água são:
1. Alteração de forma e densidades,
2. Inabilidade de criar prontamente os movimentos voluntários por causa da espasticidade;
3. Inabilidade de controlar os movimentos involuntários da atetose e ataxia;
4. Respiração ruim;
5. Dificuldades de compreensão e comunicação.
Os problemas podem ser posteriormente compostos por desordens da percepção, dificuldade de controle da cabeça, tônus postural pobre e falta de rotação sobre o eixo corporal.
Com o objetivo de obter aumento de amplitude articular, maior equilíbrio muscular, melhora nas fases da marcha, alívio da dor, melhora nas atividades de vida diária do paciente e redução da espasticidade dentro da água facilitando a realização dos exercícios, o grupo propôs a aplicação de padrões de Bad Ragaz de membros inferiores e tronco associado aos efeitos terapêuticos da água.
3- Doença de Parkinson
A doença de Parkinson foi descrita pela primeira vez em 1817, pelo médico inglês James Parkinson. É uma doença neurológica, que afeta os movimentos do individuo. Causa tremores, lentidão de movimentos, rigidez muscular, desequilíbrio, e alterações na fala e na escrita. Não é uma doença fatal, nem contagiosa, não afeta a memória ou a capacidade intelectual do parkinsoniano.
•Tratamento Hidroterapêutico: devido à redução do peso corporal, provocada pela força do empuxo, os movimentos tornam-se mais fáceis e livres de sobrecarga. É possível realizar, então, movimentos maiores e melhores, muitas vezes impossíveis de serem realizadas em solo.
A ação do empuxo somada ao calor da água, leva à redução da rigidez muscular e melhora da mobilidade articular global. Com a diminuição da rigidez muscular, conseguimos melhor alongamento muscular, prevenindo retrações e contraturas. A diminuição da ação da gravidade permite aos pacientes assumirem posturas eretas, favorecendo a reeducação postural. Favorece ainda que os pacientes participem de forma ativa na melhoria de suas dificuldades funcionais, estimulando atividades do dia-a-dia, como, por exemplo, andar e levantar-se, e estas são transportadas para o solo.
Uma vez na água, a resistência é de 600 a 800 vezes maior que no ar, ela oferece um maior tempo de resposta motora, favorecendo o treino do equilíbrio estático e dinâmico com maior segurança e eficiência.
O meio líquido proporciona uma melhora da expansão torácica através de exercícios respiratórios contra a pressão hidrostática.
Na água ampliamos significativamente as possibilidades de movimento, vencendo dificuldades e reconstruindo uma imagem corporal positiva, e com isso aumentamos a auto-estima.
As terapias em solo e na água se complementam, tornando o tratamento de reabilitação mais efetivo. É fundamental que os pacientes de Parkinson sejam submetidos a um programa de tratamento específico que estimule a realização de movimentos, visando principalmente uma melhor qualidade de vida.
Devido à particularidade dos sintomas apresentados por cada paciente, é imprescindível que seja elaborado um programa de tratamento específico com bases individuais, a fim de obtermos resultados satisfatórios. Para isso, é necessário que o paciente seja submetido inicialmente a uma avaliação fisioterapêutica minuciosa, tanto no solo como na água a fim de determinar suas necessidades e objetivos principais do tratamento.
Benefícios proporcionados pela hidroterapia
•Redução do peso corporal - os movimentos tornam-se mais fáceis e livres de sobrecarga;
• Redução da rigidez muscular e melhora da mobilidade articular global-melhor alongamento muscular-prevenção de retrações e contraturas;
•Maior facilidade para os pacientes assumirem posturas eretas, favorecendo a reeducação postural;
•Treino do equilíbrio estático e dinâmico com maior segurança e eficiência;
•Melhora da expansão torácica através de exercícios respiratórios contra a pressão hidrostática;
•Ampliamos as possibilidades de movimento, vencendo dificuldades e reconstruindo uma imagem corporal positiva - aumento da auto-estima.
Benefícios proporcionados pela fisioterapia em solo
•As atividades de vida diárias são realizadas fora da água, portanto, é importante o treino dessas para que sejam feitas com o mínimo de esforço e compensações possíveis;
•O atendimento em solo possibilita a orientação das adaptações necessárias para o paciente, seu acompanhante e familiares;
•Treino de movimentos funcionais como deitar, sentar e levantar da cama ou da cadeira, alcançar e segurar objetos entre outras atividades mantendo assim a independência do paciente;
•Potencialização e utilização do máximo de sua capacidade motora em cada etapa visto ser uma patologia crônica;
•Conservação da autonomia do paciente, proporcionando assim uma melhor qualidade de vida.
4- Ataxia
Ataxia, do grego ataxis, quer dizer sem ordem ou incoordenação, é um sintoma, não uma doença específica ou um diagnóstico. Ataxia significa a perda de coordenação dos movimentos musculares voluntários; é um termo que cobre uma grande variedade de desordens neurológicas e, portanto, pode fazer parte do quadro clínico de numerosas doenças do sistema nervoso. Algumas formas de ataxia são mais comuns que outras e têm até nomes específicos, como por exemplo, a ataxia de Friedreich, a mais comum entre as ataxias.
Algumas ataxias são causadas por uma anormalidade genética e com freqüência os primeiros sintomas aparecem na infância (early onset). Outras formas podem aparecer até a metade da vida e são então conhecidas como de iniciação tardia (late onset). Geralmente, todo esse grupo de desordens neurológicas é conhecido como ataxia degenerativa porque os sintomas se agravam com o passar do tempo.
A ataxia pode afetar os dedos, as mãos, os braços, as pernas, o corpo, a fala ou o movimento dos olhos. Essa perda de coordenação pode ser causada por diversas condições médicas ou neurológicas; por essa razão é importante que uma pessoa com ataxia procure auxílio médico para determinar a causa subjacente do sintoma e obter o tratamento apropriado.
4.1- Hidroterapia na Ataxia
Os tremores podem ser problemas, mas podem ser inibidos na água. Esses pacientes possuem uma assimetria menor, mas ainda necessitam de trabalho na posição supino para centralizar o controle e reeducar o controle central da postura. O trabalho metacêntrico na posição de caixa é extremamente benéfico.
Os problemas são encontrados no inicio e no controle da rotação, portanto, o trabalho de rotação longitudinal e vertical é muito importante. Se o controle respiratório do paciente não for completamente automático serão necessários cuidados especiais durante a combinação da necessidade do controle respiratório com uma rotação. O tratamento deve progredir lentamente de modo a permitir que esses fatores sejam ajustados.
O tônus está reduzido, portanto, flutuabilidade, resistência e turbulência devem ser extensivamente utilizadas para facilitar a atividade.Ficou em pé e a reeducação da marcha é freqüentemente benéfica, pois a água auxilia na sustentação do paciente. Alguns efeitos da gravidade são necessários para recrutamento do tônus. O paciente recebe grande ajuda no moral conquistando atividades que não são possíveis em terra.
A sensação diminuída e a propriocepção podem apresentar maiores dificuldades na água pela redução de informações sensórias geralmente fornecidas pela sustentação normal do peso na gravidade. As técnicas de Bad Ragaz podem ser úteis, porem são necessários cuidados para que estas não reforcem a compensação, que pode ser evitada alternando essas técnicas com as de liberação.
5- Alterações do Equilíbrio
O equilíbrio é uma tarefa motora complexa que exige integração de informação sensitiva, coordenação motora e controle biomecânico. A tarefa básica do equilíbrio é posicionar o centro de gravidade do corpo sobre alguma parte da sua base de apoio (ex: os pés em bipedestação e as nádegas em sedestação). Quando o centro de gravidade estende-se além da base de sustentação, a estabilidade é desafiada. O tratamento de uma disfunção do equilíbrio exige uma avaliação completa dos três aspectos da função normal do equilíbrio: aspectos biomecânicos, coordenação motora e integração sensitiva.
5.1- Solução Aquática para Alterações do Equilíbrio
O uso do Watsu, do MABR, do Método Halliwick e dos outras atividades aquáticas de alongamento/ fortalecimento pode ter uma influencia positiva sobre os fatores biomecânicos associados com a disfunção do equilíbrio. O ambiente aquático é particularmente adequado para essas atividades um vez que as propriedades físicas da água permitem fácil manipulação pelos terapeutas e qualidades eficazes de resistência progressiva para pacientes que têm a necessária para pacientes que têm a necessária amplitude de capacidade de força. Os princípios estabelecidos no método Halliwick a respeito do posicionamento e da manipulação podem ser particularmente úteis ao projeto de atividades que são progressivamente difíceis.
O suporte de flutuação fornecido pela água permitir à pessoa com prejuízos assumir posturas eretas de uma maneira mais independente. Os pacientes podem, muitas vezes, reaprender mecanismo de sinergia postural que foram interrompidos após lesão cerebral. Alguns autores desestimulam o uso do ambiente aquático quando perturbações sensitivas contribuem para os problemas de movimento. A sustentação diminuída de peso e o subseqüente estímulo proprioceptivo/ sensitivo reduzido através dos receptores articulares são descritos como responsáveis pelo aumento da dificuldade do movimento. Este autor discorda dessas noções porque, primeiro, embora diminuída em comparação com o paciente em pé na terra, a sustentação de peso com o paciente em pé na água ainda ocorre e essa pode ser a única situação que fornece tal aproximação durante atividades nas quais os pacientes têm suficiente habilidade ou força para participar ativamente e, segundo, outras formas de estímulos aferentes podem ser aumentadas na piscina, incluindo estímulos cutâneo pela pele água na pele, estimulo aferente a partir de recptores musculares ou partes do corpo movendo-se livremente e estímulos vestibular como resultado de atividades aumentada. Esse estímulo sensitivo aumentado deve compensar o estimulo reduzido a partir dos recptores articulares.
Quando há perda sensitiva, os pacientes devem trabalhar na água mais rasa possível. A sustentação de peso adicionada pode fornecer estímulos adequados. O uso de calçado protetor deve ser estimulado. As atividades de tratamento devem enfatizar o uso dos sistemas sensitivos restantes para compensar a perda sensitiva mais permanente. Quando há disfunção da integração sensitiva, os terapeutas devem desafiar os clientes aplicando estímulos sensitivos múltiplos durante os tratamentos (ex: passar uma bola ao paciente enquanto estão andando na piscina). Atividades que estimulam movimento em direção aos limites de estabilidades de um paciente podem ser usadas de forma segura, com pouco temor de uma queda. Por exemplo, os pacientes são desafiados quando solicitados a pôr uma bola em uma cesta na lateral da piscina terapêutica. O terapeuta pode aumentar a dificuldade dessa atividade mudando-a para a parte mais rasa da piscina, movendo a cesta para mais longe ou reduzindo qualquer assistência manual.
7- Bibliografia
1-CAMPION, R. M. Hidroterapia princípios e prática. Editora Manole LTDA. 1ª Edição, São Paulo, 2000.
2-SALATE. B. C. A; ARONI. C. F; SHIBUYA M. L; MATHIAS.P. R; NAKAGAKI. R. W. Paralisia cerebral. Extraído de: https://www.geocities.com/doug_unesp/pc2.htm.
3-SKINNER, Alison. T, THOMSON, Ann. M, Duffild. Exercícios na água.Editora Manole Ltda, 3º ed. São Paulo 1995.
4-DEGANI, Adriana M., Hidroterapia: os efeitos fisiológicos e terapêuticos da água. Rev. Fisioterapia em movimento, 1998, 11(1), 91-106.
5-BATIS.A, Hanson.N. Exercícios Aquáticos Terapêuticos.Editora Manole, 1ª Edição, São Paulo.
6-RUOTE.R.G, Morris.M.D, Cole.J.A. Reabilitação Aquática. Editora Manole, 1ª Edição, São Paulo, 2000.