Reabilitação Fisioterapêutica precoce em Pós-Operatório com Osteossíntese Interna de fixação estável em Fratura de Planalto Tibial - Relato de Caso
Bruno Lopes Rossetti1, Marcos Alexandre dos Santos2, Andréia Cabianca Bonandi3, Carina Passos Melhado4 , Jennifer Gomes Balcone5.
1 Fisioterapeuta - Pós-Graduado do Curso de Fisioterapia Músculo-Esquelético da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pós-Graduado em fisiologia do exercício e treinamento esportivo pela Universidade de São Paulo – USP, Professor pelo Colégio Brasília e Seqüencial, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Daniela Campos.
2 Fisioterapeuta - Pós-Graduado em fisiologia do exercício e treinamento esportivo pela Universidade de São Paulo – USP, Pós-Graduado em neurologia pela Universidade de São Paulo – USP.
3 Fisioterapeuta – Pós-Graduada em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Gama Filho, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Daniela Campos.
4 Fisioterapeuta – Pós-Graduada em Cardiologia e Respiratória pelo Hospital A. C. Camargo, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Daniela Campos.
5 Fisioterapeuta- Graduada pela Universidade São Judas Tadeu, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Daniela Campos.
Resumo
O presente trabalho aborda a complexidade e dificuldade desde o diagnóstico até o tratamento das fraturas do terço proximal da tíbia denominando-se fraturas de planalto ou platô tibial, direcionando uma ampla revisão da literatura com alguns pontos como a anatomia do joelho e seus compartimentos, biomecânica, fraturas e suas fases da consolidação, princípios básicos da osteossíntese, classificações das fraturas de planalto tibial, mecanismos de lesão e diagnóstico. Descrevendo também um caso clinico de alta complexidade, demonstrando que uma reabilitação fisioterapeutica precoce bem elaborada demonstrou resultados satisfatórios no ganho de amplitude de movimento adotando-se a técnica de mobilização articular. Para tal deve-se levar em consideração se o meio de fixação é instável ou estável. Evitando-se, assim, complicações secundarias descritas na literatura.
Palavras Chave: Fratura, planalto tibial, platô tibial, reabilitação
1. Introdução
A diversidade, a complexidade e a dificuldade do tratamento das fraturas do terço proximal da tíbia fazem dessa condição um dos assuntos mais desafiantes da traumatologia. Para que se tenha idéia das diferentes opiniões a respeito do assunto, basta observar as diferentes classificações já propostas para fraturas desta região. Essas fraturas podem ser agrupadas em duas categorias principais: Articulares e extra articulares.(Camanho,G.L1998)
A distribuição em relação a idade e ao sexo dos pacientes com esta lesão parece mostrar um padrão bimodal. O pico de incidência em homens ocorre na quarta década de vida, causado geralmente por um trauma de alta energia; o pico de incidência nas mulheres ocorre na sétima década de vida e são fraturas tipicamente de baixa energia em ossos com grau avançado de osteoporose.
A maioria das lesões afeta o platô lateral isoladamente (55-70%). Lesões apenas do platô medial ocorrem em 10-23% dos casos, enquanto o envolvimento de ambos os platôs (lesões bicondilares) são encontradas em 10-30%.
A fratura do planalto tibial é intra-articular. O deslocamento do fragmento e a depressão da superfície articular, quando não tratados em tempo hábil e de maneira eficaz, levarão a artrose pós-traumática em articulação que suporta o Peso.
Bohler, em 1958, relatou que os planaltos tibiais declinam no plano horizontal no sentido antero-posterior, em aproximadamente 10º, formando ângulo de 80º com o eixo da tíbia. Em radiografia simples do joelho nessa incidência, esse detalhe anatômico pode subestimar uma depressão articular anterior ou central e exagerar a depressão posterior.
As fraturas articulares são consideradas graves. Qualquer desvio dos fragmentos determina incongruência articular, com conseqüente sobrecarga localizada. Essas alterações determinarão artrose precoce ou tardia da articulação acometida.
Muitas vezes, outras articulações vizinhas são acometidas, devido ao mau alinhamento dos eixos de carga do segmento envolvido. Surgem, então, dor e incapacidade funcional progressivas.
Essas alterações são ainda mais graves quando se trata de articulação de carga.
Para evitarmos essas seqüelas, é necessário buscar a redução anatômica e a fixação estável da superfície articular. Somemos a essa primeira premissa a necessidade de movimentação precoce, tanto passiva como ativa, impedindo, assim, a formação de aderências e retrações capsuloligamentares, de solução difícil e dolorosa.
As fraturas do planalto tibial têm, como dificuldade acessória para o tratamento, suas características biomecânicas.
Essa articulação depende enormemente de partes moles, como os meniscos, ligamentos e cápsula, para estabilidade dinâmica.
Durante os traumas que determinam as fraturas do planalto tibial, as partes moles são habitualmente lesadas. Quando essa fratura é bicondilar, os problemas são ainda maiores, pois acometem predominantemente adultos jovens, envolvidos em traumas de alta energia, com grande lesão de partes moles e alto índice de lesões associadas. (Neto J S H et al 1998)
A indicação do tratamento operatório do planalto tibial baseia-se na depressão articular maior que 5mm, nas condições gerais do paciente, na demanda funcional e, sobretudo, no tipo de fratura.
Segundo Hernadez et al 2001, as fraturas de planalto tibial incluem a cartilagem articular, epífise e a metáfise. O tratamento é controverso na atualidade e tende a ser mais cirúrgico, com o objetivo de dar mais estabilidade articular, um bom alinhamento do platô previne processos degenerativos.
Segundo Valenzuela. L. G. 1993, os fatores que determinam a escolha do tratamento especifico são, o paciente, fatores da lesão, equipe cirúrgica para determinar qual indicação ortopédica, o manejo cirúrgico, tipo da fratura e sua classificação.
2. Anatomia do joelho
Os planaltos tíbias e mediais são superfícies articulares dos côndilos mediais e laterais eles articulam-se com os côndilos femorais laterais e mediais respectivamente. O platô medial é o maior dos dois e é côncavo da frente para trás bem como de lado para lado, o fato de o platô lateral ser mais alto que o medial deve ser lembrado na fixação interna, de modo que o parafuso inserido de lateral para medial não penetre a articulação medial. A convexidade do planalto lateral ajuda o cirurgião a identificá-lo em uma radiografia lateral da tíbia proximal. Os dois platôs se separados pela eminência intercondiliana, com seus proeminentes tubérculos laterais e mediais (“espinhas tibiais”). Esta região é não articular. A inserção do ligamento cruzado posterior é na área intercondiliana posterior estendendo pela superfície posterior da metáfise.
A porção externa de cada platô é coberta pelo um menisco fibrocartilaginoso semilunar. O menisco lateral cobre uma porção muito maior do que o medial. A superfície articular medial e seu côndilo medial de suporte são mais fortes do que as suas contrapartes laterais. Como resultado, as fraturas do platô lateral são mais comuns. Quando ocorrem fraturas do platô medial, elas invariavelmente são associadas com lesões mais violentas e mais comumentes tem lesões associadas a tecidos moles, tais como lesões complexas do complexo ligamentar colateral lateral, lesões do nervo tibial e lesões dos vasos poplíteos.
2.1.1 Compartimento Anterior
O compartimento anterior do joelho é formado por um conjunto de músculos conhecido como quadríceps, pelo ligamento patelar, pelos retináculos medial e lateral e pelo coxim gorduroso infrapatelar. O quadríceps é considerado um extensor primário do joelho e é constituído pelos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio.
O músculo reto femoral tem dupla origem, com sua cabeça curta originada da espinha ilíaca ântero-inferior, e a cabeça refletida vinda de um sulco na área súpero-acetabular. O reto femoral insere-se na borda superficial da patela e contribui diretamente para a expansão fibrosa do ligamento patelar.
O vasto lateral tem uma origem ampla, compreendendo: cápsula da articulação do quadril, linha intertrocanteriana, trocânter maior, tuberosidade glútea e septo intermuscular lateral. Sua inserção é na face lateral da patela, estendendo-se distalmente em sua expansão aponeurótica para formar o retináculo lateral.
O músculo vasto medial apresenta duas porções bem individualizadas, porém com a mesma origem e inserção: oblíquo (obliqüidade de 600 em relação à vertical) e longo. A origem também é ampla, alcançando a linha intertrocanteriana, linha áspera, septo intermuscular medial, tendão do adutor magno e linha supracondiliana medial. Tem sua inserção na borda medial da patela, apresentando também uma expansão aponeurótica que irá formar o retináculo medial. É o restritor dinâmico primário do mecanismo de lateralização da patela.
O vasto intermédio tem sua origem na superfície ântero-lateral do fêmur, na linha áspera, na linha supracondiliana lateral e no septo intermuscular lateral. Insere-se na face superior da patela. É considerada a terceira camada (amaisprofunda) do tendão quadricipital.
O músculo genus articularis, situado profundamente ao vasto intermédio, com 9 cm em média de comprimento, vai da superfície anterior do fêmur ao fundo-de-saco subquadricipital, que é formado pela membrana sinovial.
O tendão do quadríceps recebe a sua vascularização extrínseca de ramos do sistema geniculado, e intrinsicamente de um suprimento intra-tendinoso. A irrigação do quadríceps é feita pela artéria femoral, e a inervação pelo nervo femoral.
O ligamento patelar (também denominado “tendão patelar” na nomenclatura clínica), é uma estrutura funcionalmente relacionada com a conexão entre o vértice da patela e a tuberosidade da tíbia, determinando a posição vertical da patela. Tem uma espessura entre 3 mm e 5 mm, com um comprimento médio de 4,6 cm. Entre o ligamento patelar e a cápsula articular, está o coxim gorduroso infrapatelar, que contribui para a irrigação do ligamento cruzado anterior.
Em regiões distintas do compartimento anterior do joelho, existem algumas bolsas (também conhecidas como bursas) de importância clínico- cirúrgica: bolsa pré-patelar, bolsa infrapatelar superficial, infrapatelar profunda, e bolsa da “pata de ganso” (mais medial). (Junior A. F. B.: 2004)
2.1.2 Compartímento posterior
Os músculos da região posterior da coxa (relacionados funcionalmente com o joelho) são o bíceps femoral, o semitendinoso e o semimembranoso.São considerados biarticulares (indo do quadril para o joelho), conhecidos em conjunto como isquiotibiais, pela origem e inserção, embora o bíceps femoral tenha sua inserção principalmente na fíbula e origens distintas em cabeças longa e curta.
O semitendinoso (flexor e rotador interno do joelho) nasce na tuberosidade isquiática, e, após o seu trajeto posteriormente, insere-se anteriormente na região proximal-medial da tíbia, posterior e inferior às inserções do grácil e sartório. É inervado pelo ramo tibial do nervo ciático. Juntamente com o sartório e o grácil, forma a “pata de ganso” na parte médio-proximal da tíbia.
O bíceps femoral tem o seu trajeto lateral ao músculo semitendinoso, formando uma poderosa inserção na cabeça da fíbula, na tíbia lateral, bem como nas estruturas capsulares póstero-laterais. A cabeça curta do bíceps femoral tem a sua inervação do ramo fibular do nervo ciático. A cabeça longa age como flexor e rotador externo do joelho.
O músculo semimembranoso possui cinco expansões distais: o ligamento poplíteo oblíquo (que vai da inserção do semimembranoso póstero-medialmente na tíbia até na direção da inserção da porção lateral do gastrocnêmio), a lingueta tendinosa na cápsula posterior e no corno posterior do menisco medial, a porção posterior ou profunda (por baixo do ligamento colateral medial superficial), a porção direta (inserida no tubérculo sobre a parte posterior do côndilo medial tibial, inferior à linha articular), e a porção distal (formando expansão fibrosa sobre o poplíteo, e fundindo-se com o periósteo da tíbia medial). É um flexor e rotador interno, tendo uma grande estabilidade.
O compartimento posterior do joelho delimita uma região rômbica conhecida como fossa poplítea. A fossa poplítea tem como limites superiores o bíceps (lateralmente), o semitendinoso e o semimembranoso (medialmente). Seus limites inferiores são o plantar e a cabeça lateral do gastrocnêmio (lateralmente), e a cabeça medial do gastrocnêmio (medialmente). O teto é somente formado pela fáscia poplítea; o assoalho compreende a face poplítea do fêmur, o ligamento poplíteo oblíquo do joelho, e a fáscia sobre o músculo poplíteo.
Outras estruturas presentes na fossa poplítea: nervo fibular comum, nervo tibial, vasos poplíteos, nervo cutâneo posterior da coxa (ou cutâneo femoral posterior), ramo genicular (ou articular) do nervo obturatório, veia safena parva, linfonodos, cápsula posterior, bolsa serosa poplítea, e tecido adiposo, que forma coxins de gordura. (Junior A. F. B.: 2004)
2.1.3 Compartimento medial
Conforme descrevem Warren e Marshall, o compartimento medial do joelho é dividido em três camadas. A primeira camada é formada pela fáscia crural que reveste o músculo sartório. O sartório é envolvido profundamente pelo conjunto de fibras fasciais da primeira camada, a qual se estende ao quadríceps tanto posterior quanto anteriormente. A primeira camada repousa sobre o ligamento colateral medial (LCM) superficial, que constitui a segunda camada.
O LCM superficial divide-se anteriormente, unindo-se com o vasto medial e misturando-se com fibras do retináculo medial. As fibras anteriores têm disposição paralela, e as posteriores têm disposição oblíqua. As fibras oblíquas do ligamento colateral medial superficial misturam-se posteriormente com o ligamento colateral medial profundo e com a bainha do tendão do semimembranoso, formando a cápsula póstero-medial do joelho. As fibras da bainha do tendão do semimembranoso atravessam posteriormente o joelho, formando o ligamento poplíteo oblíquo. Na inserção do LCM superficial, as fibras transversas colocam- se anteriormente para formar o ligamento transverso da patela. O LCM superficial tem sua origem no epicôndilo medial, e inserção em um ponto 6 cm a 7 cm distalmente à superfície articular da tíbia.
O ligamento patelofemoral medial é uma condensação de fibras da cápsula no plano coronal, a qual se origina do epicôndilo medial e insere-se na borda súpero-medial da patela, correndo entre o músculo vasto medial oblíquo e a cápsula articular (é um importante elemento de restrição estática da lateralização patelar).
A terceira camada é na realidade a cápsula verdadeira da articulação do joelho. Um espessamento formado por pequenas fibras com disposição vertical é chamado ligamento colateral medial profitndo, o qual também forma a terceira camada. O LCM profundo origina-se no sulco medial do epicôndilo medial e insere-se na borda periférica meniscal. Slocum et ai. dividem esta terceira camada em anterior (cápsula e retináculo medial), medial (fibras meniscofemorais, meniscotibiais e ligamento coronário), e posterior (ligamento oblíquo posterior). O ligamento oblíquo posterior origina-se no tubérculo adutor e corre distalmente em três componentes: componente central principal (que passa para a borda tibial posterior e o menisco medial), o componente medial (que passa para o tendão do semimembranoso), e o lateral (que se une ao tendão do semimembranoso para ajudar a formar o ligamento poplíteo oblíquo). (Junior A. F. B.: 2004)
2.1.4 Compartimento lateral
O compartimento lateral do joelho também é formado por três camadas. A primeira camada é formada pelo trato iliotibial e a porção superficial do bíceps femoral, O trato iliotibial (também conhecido como faixa de Maissiat), conecta o ilío com a tíbia. Tem trajeto longo, fazendo parte do tensor da fáscia lata quando ele se origina do ilfo, e insere-se ao longo da face lateral do tubérculo tibial (tubérculo de Gerdy).
A segunda camada é constituída pelo ligamento colateral lateral (LCL), pelo retináculo do quadríceps anteriormente e pelos ligamentos patelofemorais e patelomeniscais. O LCL mede aproximadamente 5 cm, indo do epicôndilo lateral até o processo estilóide na cabeça da fibula. Ele divide o tendão do bíceps femoral na sua inserção inferior, havendo uma pequena bursa subtendinosa de separação; proximalmenre, o LCL é separado do tendão do poplíteo por outra bursa subtendinosa.
O ligamento patelofemoral proximal acompanha as fibras terminais do septo intermuscular lateral. O ligamento patelofemoral distal tem sua inserção posterior à fabela (pequeno osso sesamóide contido na porção lateral do gasrrocnêmio) ou na porção póstero-lateral da cápsula e cabeça lateral do gastrocnêmio.
A terceira camada é formada pelo ligamento lateral profundo, que tem as mesmas origem e inserção do LCL, incorporando o ligamento arqueado e o fabelofibular. As fibras posteriores do ligamento lateral profundo formam um arco com uma parte em forma de Y sobre o tendáo do poplíteo no aspecto articular posterior, conhecida como ligamento arqueado. O ligamento fabelofibular é uma condensação de fibras dispostas entre o ligamento colateral lateral e o ligamento arqueado. Quando a fabela é grande, o ligamento fabelofibular é bem desenvolvido, com suas fibras bem convergentes no sentido do sesamóide; mas quando inexiste a fabela, pode haver apenas o ligamento arqueado. O ligamento popliteofibular consiste na porção do tendão do poplíteo que vai do epicôndilo femoral lateral até a cabeça da fíbula. A parte lateral da cápsula, como já referida, tem a inserção periférica do menisco lateral formando o ligamento corornírio. O tendão do poplíteo passa através do hiato do ligamento coronário para se inserir anteriormente ao ponto de inserção do LCL no fêmur (o poplíteo vai até a tíbia posterior acima da linha solear).
Segundo Hughston, o complexo arqueado é formado pelo conjunto de estruturas anatômicas laterais: ligamento colateral lateral, ligamento arqueado, porções tendinosas e aponeuróticas do poplíteo, e a cabeça lateral do gastrocnêmio. O complexo quádruplo de Kaplan proporciona, em termos funcionais, a estabilidade lateral requerida pelo joelho, sendo formado pelo ligamento colateral lateral, pelo tendão do poplíteo, pelo bíceps, e pela banda iliotibial. (Junior A. F. B.: 2004)
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3. Biomecânica do joelho
O joelho é uma articulação complexa com três ossos (fêmur, tíbia e patela), dois graus de liberdade de movimento, e três superfícies que se articulam: as articulações tíbio femoral medial, tíbio femoral lateral e patelofemoral, as quais estão encerradas em uma cápsula articular comum. Funcionalmente, o joelho é capaz de suportar o peso corporal na posição ereta sem contração muscular; ele participa em abaixar e elevar o peso corporal ao sentar, acocorar ou subir; e permite a rotação do corpo quando virando-se sobre o pé plantado, como um jogador de futebol americano faz quando evita o contato de um perseguidor. Na marcha, o joelho normal reduz o dispêndio de energia ao diminuir as oscilações verticais e laterais do centro de gravidade do corpo (Inman, Ralston e Todd, 1981) enquanto sustenta forças verticais iguais a 4 a 6 vezes do peso corporal (Morrison, 1970; Maquet, 1983). As múltiplas funções dos joelhos normais são resistir as grandes forças, fornecer grande estabilidade e proporcionar grande amplitude de movimento – são alcançadas de maneira única. A mobilidade é provida principalmente pela estrutura óssea, e a estabilidade é principalmente provida pela estrutura óssea, e a estabilidade é principalmente provida pelos tecidos moles: ligamentos, músculos e cartilagens. Lesões atléticas e industriais a estas estruturas de estabilização são comuns e frequentemente são causados pelos maiores torques desenvolvidos pelas forças que atuam sobre os longos braços de alavanca do fêmur e tíbia. (Cinesiologia Clinica de Brunnstrom, 1997)
Kapandji I.A.: 1980 Descreve duas articulações verdadeiras no joelho, uma femorotibial e a outra femoropaterar, entre a tróclea e os côndilos desenha-se uma ranhura côndilo trocleana, sendo a medial mais acentuada que a lateral, que podem ser observadas na radiografia em visão lateral do joelho, duas porções no côndilo femoral correspondentes primeiro ao contato ósseo femoropatelar e logo ao femoropatelar.
3.1 Os eixos da articulação do joelho
O primeiro grau de liberdade esta condicionado pelo eixo transversal, ao qual se realizam os movimentos de flexão e extensão no plano sagital, este eixo contido num plano frontal atravessa horizontalmente os côndilos femorais.
Por causa da forma em alpendre do colo femoral, o eixo da diáfise femoral não esta situado exatamente no prolongamento do eixo da perna, e forma com este um ângulo obtuso, aberto para dentro, de 170º a 175º; se trata do valgo fisiológico do joelho.
Contudo os três centros articulares, do quadril, do joelho e do tornozelo estão alinhados numa mesma reta, que representa o eixo mecânico do membro inferior. Na perna esse eixo se confunde com o eixo do esqueleto: porém, na coxa o eixo mecânico forma um ângulo de 6º com o eixo do fêmur.
Por outro lado, o fato de que os quadris estejam mais separados entre si de que os tornozelos fazem com que o eixo mecânico do membro inferior seja ligeiramente obliquo para baixo e para dentro, formando um ângulo de 3º com a vertical, este ângulo será mais aberto se a pelve for mais larga, como no caso da mulher, isso explica o valgo do joelho ser mais acentuado na mulher do que no homem.
O segundo grau de Liberdade consiste na rotação ao redor do eixo longitudinal da perna com o joelho em flexão. A articulação do joelho torna impossível quando ela esta em máxima extensão; assim o eixo da perna se confunde com o eixo mecânico do membro inferior e a rotação axial não se localiza no joelho, mas no quadril que o substitui.
Um eixo mecânico antero-posterior e perpendicular aos dois eixos mencionados. Esse eixo não representa um terceiro grau de liberdade, quando o joelho esta flexionado, uma certa folga mecânica permite movimentos de lateralidade de 1ª a 2 centímetros no tornozelo porém, em extensão completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem devem ser considerados patológicos.
Contudo é necessário saber que os movimentos de lateralidade aparecem sempre que se flexione minimamente os joelhos para saber se são patológicos, é indispensável compara-los com os do lado oposto, com a condição de que este lado seja normal. (Kapandji I.A 2001)
3.2 A articulação tibiofemoral
Uma articulação em dobradiça biaxial modificada com dois meniscos interpostos, sustentada por ligamentos e músculos. A estabilidade Anterior-posterior é dada pelos ligamentos cruzado posterior e anterior respectivamente; a estabilidade medial-lateral é dada pelos ligamentos colaterais mediais (tibial) e lateral (femoral), respectivamente.
A parte óssea convexa é composta é composta de dois côndilos assimétricos na extremidade distal do fêmur. O côndilo medial é maior que o lateral, o que contribui para o mecanismo de trava do joelho.
A parte óssea côncava é composta de dois platôs tibiais na tíbia proximal, com seus respectivos meniscos fibrocartilaginosos. O platô medial é mais largo que o lateral.
Os meniscos melhoram a congruência das superfícies articulares. Eles são inseridos na cápsula articular pelos ligamentos coronários. O menisco medial é firmemente inserido na cápsula articular , assim como o ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e o músculo semimembranaceo, sendo assim sujeitos a lesão quando a um golpe lateral do joelho.
Com os movimentos da tíbia (cadeia cinética aberta), o platô côncavo desliza na mesma direção que o movimento ósseo.
Com os movimentos do fêmur sobre uma tíbia fixada (cadeia cinética fechada), os côndilos convexos deslizam em direção oposta ao movimento do osso.
Ocorre rotação entre os côndilos femorais e a tíbia durante os graus finais de extensão. Isso é chamado de mecanismo de trava ou parafuso.
Quando a tíbia esta livre (cadeia cinética aberta), o termino da extensão resulta em rotação externa da tíbia no fêmur. Para destravar o joelho a tíbia roda internamente.
Quando a tíbia esta fixa com o pé no solo (cadeia cinética fechada), o término da extensão resulta na rotação interna do fêmur (côndilo medial desliza posteriormente além do lateral). Enquanto isso, o quadril faz extensão. Se uma pessoa não consegue estender o quadril, o travamento do joelho não pode ocorrer quando o pé esta fixado. A medida que o joelho é destravado, o fêmur roda lateralmente. O destravamento ocorre indiretamente devido a uma ação do músculo poplíteo. (Kisner. C, Colby. L. A, 1998)
3.3 A articulação patelofemoral
A patela é um osso sesamóide inserida no tendão do quadríceps. Articula-se com a linha intercondilar (troclea) na face anterior doa porção distal do fêmur. Sua superfície articuladora é coberta com uma cartilagem hialina lisa. A patela fica embebida na porção anterior da cápsula e é conectada com a tíbia pelo ligamento patelar. Muitas bolsas cercam a patela.
Com a flexão do joelho, a patela desliza cranialmente. Se o movimento patelar é restringido, interfere com a amplitude de flexão do joelho e pode contribuir para uma folga extensora na extensão ativa do joelho. (Kisner. C, Colby. L. A, 1998)
4. Fratura
Ao nos referimos a uma fratura, pensamos inicialmente em uma lesão caracterizada pela perda da continuidade de um segmento ósseo. Mas ao analisarmos a lesão mais profundamente, percebemos que, na verdade, a fratura deveria denominar-se complexo fraturário, pois ela é a combinação das lesões de partes moles locais e da lesão óssea propriamente dita. As lesões de partes moles são tão importantes na avaliação, tratamento e prognóstico da cura da fratura quando as lesões ósseas, pois elas representam o importante fator da vascularização e, em última análise, o fator biológico da cura.
Na evolução de uma fratura, há uma alteração circulatória local e um processo de inflamatório, que, associado à dor e sua ação reflexa imobilizante, assim como perda da própria função esquelética, levam à chamada doença fraturaria. Esta é, portanto, um estado clínico, que se manifesta por edema crônico, atrofia de partes moles e atrofia óssea. O edema induz fibrose intermuscular e atrofia muscular. A fibrose leva a aderência dos músculos ao osso, à fascia e a cápsula articular, que são responsáveis pela rigidez articular causa uma nutrição ineficiente das células cartilaginosas da superfície articular, causando lesões articulares muitas vezes irreversíveis.
Um tratamento de fratura precisa, portanto, respeitar o aspecto ósseo da fratura, mas também as lesões ósseas teciduais locais. O tratamento complexo fraturário consiste, portanto, em tratar o osso e as partes moles ou ao menos e não aumentar as lesões destas últimas.
A consolidação de uma fratura diafisária acontece de forma diferente dependendo se o tratamento compreende uma estabilização ou não.
4.1 Consolidação da Fratura
1) Secundária: Este termo denomina uma consolidação por uma ponte de calo ósseo de um fragmento ósseo para outro. Numa fase inicial, o calo se forma como um "calo de fixação". Numa segunda fase, o calo se reestrutura. Este processo muitas vezes leva anos até seu término e é caracterizado por aumento de atividade biológica local, que pode ser comprovada pela cintilografia óssea.
2) Primária: Este tipo de consolidação significa uma cura óssea da fratura sem a formação de um calo ósseo.
5. Princípios Básicos da Osteossintese
Muitas técnicas de osteossíntese foram propostas ao longo do tempo, como as de Lane, Lambotte e Egger. Foi, porém, Danis que, com suas idéias da fixação interfragmentar, deu novo impulso a estas técnicas. Com a formação da AO, um grupo de estudos para o desenvolvimento da osteossíntese, inicialmente na Suíça e com rápida difusão e ampliação para o resto da Europa e da América, o método foi consagrado definitivamente. Em 1958, foram formulados, os princípios básicos AO/ASIF eram: Redução anatômica dos fragmentos, sobretudo os articulares; Osteossíntese estável-situações mecânicas locais; Manutenção da vascularização dos fragmentos; Movimentação ativa precoce, indolor.
Atualmente estes princípios foram avaliados e adaptados estes princípios foram reavaliados e adaptados. O primeiro se baseia a redução anatômica, mantém sua importância quando se pensa em restituir a função articular. A articulação só poderá ter função normal quando existe congruência articular exata, somente conseguida por redução anatômica de superfície articular.
Em relação às regiões metafisárias e diafisárias, a restituição do comprimento e a correção de deformidade rotacionais e axiais mantêm sua importância. Discutíveis é a redução anatômica dos fragmentos corticais, que em outras épocas era mandatória, com fixação destes através de parafusos interfragmentares, e reconstruindo a circunferência diafisária óssea para se obter apoio entre os fragmentos principais e estabilidade. Existe um preço a ser pago para obtenção desta redução exata e a estabilização absoluta entre os fragmentos: a perda da irrigação.
Por melhor que possa ser a técnica cirúrgica, ao serem reduzidos e fixados, estes fragmentos sofrem uma considerável desperiostização, tornando-se muitas vezes insuficientemente irrigados, acarretando influência desfavorável para a consolidação. É freqüente observar-se necrose óssea das extremidades destes fragmentos quando não deles como um todo. Para minimizar o retardamento da consolidação ou a pseudartrose que estas necroses podem causar, emprega-se o enxerto ósseo autológo esponjoso, que é rapidamente revitalizado e participa da consolidação. Portanto, existe um equilíbrio precário entre perfeição mecânica precoce e irrigação.
Nos últimos anos surgiu uma alternativa a este principio que se chamou de "fixação biológica" e que enveredou por dois caminhos. Um caminho foi a idealização de uma placa "flexível" para tornar a osteossíntese menos rígida, porém ainda estável, permitindo ao osso ter o estímulo para aumentar o seu metabolismo, proporcionado pela deformação plástica do mesmo quando submetido a uma carga. Outro aspecto em relação as placas foi a constatação de que a alteração da estrutura óssea cortical observada sob estas não é uma atrofia óssea causada pela rigidez, mas sim uma alteração circulatória local causada pelo contato/pressão da placa sobre o osso. Neste sentido desenvolveram-se placas com menor área de apoio no osso e com menor rigidez. São as novas placas LC-DCP (placas autocompressivas com contato limitado) confeccionada de puro titânio.
O outro caminho de sucesso foi a idéia de uma fixação em ponte (placa em ponte) empregando-se material de síntese convencional. A idéia básica é deixar a área de fratura e seus fragmentos intacta, evitando assim uma desperiostização adicional. O material fixado em área distante da fratura estabiliza os fragmentos principal proximal e distal, corrigindo o comprimento e os desvios axiais. Desta maneira, a irrigação dos fragmentos é preservada por não serem abordadas cirurgicamente e estes formam rapidamente um tecido ósseo de reparação que incrementa a estabilidade mecânica do complexo fraturário. Por outro lado, a rigidez do conjunto é menor, havendo uma possibilidade de deformação do conjunto que seria proporcionada pelo somatório dos micros movimentos entre os fragmentos cominutos. A deformação do conjunto de síntese e área de fratura como um todo, quando mantida em limites, evitaria um ponto único de movimento, evitando a fadiga e a quebra da síntese e poderia ser um estímulo benéfico ao fator biológico.
O padrão de cura/consolidação é diferente com a aplicação de placas-ponte, haste intramedular e de determinadas montagens do fixador externo. Nestes tipos de osteossíntese, é inevitável e até desejável um certo movimento interfragmentar, portanto uma estabilidade não absoluta, que faz com que a natureza tenha de suplementar a estabilidade produzindo um calo ósseo de fixação. A consolidação primária não é por si uma necessidade ou objetivo, sendo uma característica biológica do osso cortical vivo quando submetido à estabilidade quando é preservada sua irrigação.
Em relação ao terceiro princípio, sua importância aumentou. Fica cada vez mais evidente que o fator biológico é fundamental. Uma falha do fator mecânico não é desejada mas pode ser corrigida, já uma desvascularização de fragmentos é de difícil reversão. O fator biológico é a condição inerente da cura óssea e precisa ser preservado e estimulado.
Os novos instrumentos facilitam as técnicas de redução, que devem sempre que possível ser indireta, isto é, sem manipulação direta do foco de fratura.
O princípio da mobilização precoce não sofreu alteração. O tempo mostrou as vantagens da mobilização precoce em relação ao restabelecimento da mobilidade articular e da melhora do trofismo do membro afetado como um todo, diminuindo as seqüelas permanentes.
5.1 Estabilidade da Osteossintese
Uma Osteossintese estável é aquela em que sempre existe independente de forças que atuam sobre os fragmentos ósseos, um vetor resultante de compressão entre elas. Ao contrário, quando em qualquer momento, por resultante dos ciclos de forças atuantes no foco, existe um vetor negativo de compressão, isto é, um vetor de forças de tração, temos uma instabilidade.
A estabilidade pode ser rígida, absoluta, como aquela obtida por uma síntese compressiva estática através de um parafuso interfragmentar ou uma placa compressiva. Nestes casos a compressão aumente o atrito entre os fragmentos, estabilizando-os. Para aumentar a compressão, é necessária a redução anatômica para que o contato (também o contato a nível das microespícula) ósseo possa ser o maior possível.
Portanto, o principal objetivo do tratamento das fraturas, ou seja, o restabelecimento de toda a função do membro afetado é possível através de uma Osteossintese estável, que elimina/abrevia uma imobilização adicional externa, evitando o mal da fratura. Uma mobilização precoce ativa e indolor de todas as articulações e músculos do membro afetado estimulam a irrigação local e a troficidade dos tecidos, favorecendo o fator biológico da cicatrização óssea.
1) Parafuso de compressão, neutralização e suporte: As placas de neutralização ou placas de proteção são usadas para proteger a fixação primária com parafuso. Estas placas conduzem as forças total ou parcialmente de um fragmento para outro ponto, dessa forma protege a fixação da fratura das forças de cisalhamento e rotação.
Nas áreas metafisárias, a cortical é muito fina e, caso seja submetida a carga, pode haver falhas. Tais falhas resultam em deformação e sobre carga axial da articulação. Portanto, a fixação interna nessa área requer proteção com placas que se unem para proteção com placas que sirvam de suporte para cortical subjacente estas são denominadas placas de suporte. O suporte pode também ser obtido com fixação externa.
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2) Placa com banda de tensão: As fraturas transversas ou oblíquas curtas não se prestam a fixação com parafusos de compressão. Nas regiões diafisária da tíbia e do fêmur, e, ocasionalmente, do úmero, preferimos a fixação com hastes intramedulares. Há muitas fraturas transversas ou obliquas curtas da diáfise, como, por exemplo, do rádio e da ulna, do úmero ou de ossos longos próximos a metáfise ou envolvendo-a que não se adapta a colocação de hastes intramedulares, na verdade, estas fraturas requerem fixação estável. Tais padrões de fraturas podem ser estabilizados através de compressão que, no entanto, devem ser aplicados no eixo longo do osso. Esta compressão pode ser gerada apenas por uma placa. Se a fratura for reduzida e a placa for aplicada ao osso de forma a gerar compressão axial, seja por meio de dispositivo de tensão ou pelo principio de alta compressão das placas de compressão dinamizadas, a placa é denominada placa de compressão.
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A técnica de Osteossintese é variada e apresenta diversas alternativas para o tratamento de uma fratura, existindo, porém, sempre aquela mais adequada para determinada fratura.
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| Suporte: placa de suporte em fratura afundamento de planalto tibial se obtém com placas que suportam afundamento articulares mantendo a superfície reduzida e estável para movimentação precoce. Geralmente são associadas a parafusos interfragmentares e enxerto ósseo. |
6. Classificação escala de Schatzker
Muitas classificações foram desenvolvidas para as fraturas do planalto tibial (Hohl, e Luck, Moore e ASIF-AO), porém a mais amplamente aceita e utilizada mundialmente nos dias de hoje é a proposta por Schatzker em 1974.
Ela aborda com maior precisão as idiossincrasias regionais das fraturas do platô tibial. Em geral, as seis categorias de fraturas indicam gravidade crescente, refletindo não somente um dispêndio aumentado de energia no que se refere ao mecanismo da lesão mas também um prognóstico pior.
Para ter significado, uma classificação deve ser simples, fácil de ser lembrada e ter relevância tanto na escolha do tratamento quanto ao prognóstico.
Uma característica fundamental, que deve estar presente em qualquer classificação proposta, é a sua capacidade de ser reproduzida entre observadores, ou seja, que haja concordância entre eles quanto ao tipo de fratura em questão. Uma classificação ser reprodutível entre observadores é de suma importância durante um projeto científico de pesquisa onde basicamente se comparam resultados, complicações e métodos de tratamento.
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Tipo I: Fratura em Cunha do Planalto Lateral; Tipo II: Fratura em Cisalhamento do Planalto Lateral; Tipo III: Fratura com Depressão pura do Planalto lateral; Tipo IV: Fratura do Planalto Medial: Tipo V: Fratura bicondiliana; Tipo VI: Fratura com dissociação metáfiso-diafisária. |
6.1.1 Classificação de Hohl Revisada
As fraturas são divididas em dois grandes grupos: com desvio mínimo (depressão ou deslocamento < 4 mm) e desviadas. Essas ultimas são subdivididas em 6 categorias: compressão local e fragmentada, depressão total, fragmentada, borda e bicondilar.
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7. Mecanismo de Trauma
As lesões dos platôs ocorrem como resultado de uma força dirigida medialmente (deformidade em valgo, a clássica “fratura de para choque”), ou lateralmente (deformidade em varo), uma força compressiva axial ou ao mesmo tempo uma força axial e uma força pelo lado. O côndilo femoral respectivo neste mecanismo de lesão exerce ao mesmo tempo forças de cisalhamentos e compressivas sobre o platô tibial adjacente. A fratura resultante por essas razões são mais comumente uma fratura dividida ou uma fratura com depressão, ou ambas. As fraturas divididas puras são mais comuns em pacientes mais jovens, nos quais o osso forte do côndilo tibial é capaz de resistir a força compressiva do côndilo femoral sobrejacente. Com a idade o osso esponjoso denso do côndilo tibial torna-se osteopênico, com propriedades físicas diminuídas; ele não é mais tão bem capaz de resistir as forças compressivas. Como resultado fratura de divisão-depressão torna-se comum depois da quinta e sexta década de vida. Estas tipicamente são lesões de baixa energia.
Entretanto como acabamos de assinalar, os padrões de fraturas também refletem as forças envolvidas. Kennedy e Bailey conseguiram produzir muito dos padrões comumentes observados nas fraturas de planalto tibial submetendo joelhos de cadáveres a forças em valgo e varo combinadas com cargas axiais de 720 a 3600 Kg. Cargas em valgo na faixa de 25 kg-m a 42 kg-m produziam fraturas mistas com grandes variações na quantidade e grau da impactação articular e separação condiliana. Essas forças consideradas comparáveis as vistas na clássica fratura de “pára-choque”. Esta é uma fratura do platô lateral resultado de uma pancada lateral da perna que cria uma força deformadora em valgo e um carregamento do platô lateral pelo côndilo femoral sobrejacente. Em lesões de alta energia as forças podem ser tão grandes que o platô explode em números fragmentos de fratura. Quando o carregamento axial excedeu 3600 kg. Fraturas gravemente cominutivas foram produzidas nos estudos biomecânicos. Estes mecanismos é visto tipicamente após uma queda de altura ou após uma acidente automobilístico com uma carga axial aplicada com o joelho estendido.
A magnitude da força determina não somente o grau de fragmentação mais também o grau de desvio. Além da fratura, pode ter lesões associadas de tecidos moles como por exemplo: uma ruptura do ligamento colateral medial ou uma ruptura do ligamento cruzado anterior em associação de uma fratura do platô lateral: uma ruptura do complexo do ligamento colateral lateral uma lesão dos vasos poplíteos e o nervo tibial; ou uma lesão dos vasos poplíteos com associação da fratura do platô medial. O cirurgião deve diferenciar fraturas divididas que são os resultados de uma força de cisalhamento de fratura de avulsão do rebordo que são associadas com luxações de joelho e apontam para uma lesão mais instável. (Browner, Júpiter et al. 2000)
Atualmente, a causa mais freqüente das fraturas do planalto tibial são os acidentes de transito. A lesão é causada por forças em valgo ou varo associada a compressão axial na maior parte dos casos, lesões ligamentar associada esta presente em 20% ou mais dos casos. (Camanho 1998)
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7.1 Incidência
Segundo Rodrigues R. L 1988, a população mais atingida é entre 21 e 40 anos seguida da faixa entre 41 e 60 anos. Verificou-se que 47,37% dos casos tiveram origem em atropelamentos e 7,89% em choques esportivos.
As fraturas do planalto tibial correspondem de 1 a 8% das fraturas, sendo que a do planalto lateral é pelo menos duas vezes mais freqüente que a do medial.
7.2 Diagnostico
A dor, o edema e a incapacidade funcional do joelho, embora sejam as características de diferentes lesões dessa articulação, estão também presentes nas fraturas do planalto tibial. Deformidade e instabilidade articular são freqüentes encontradas nessas fraturas e devem ser direcionadas das lesões ligamentares. A presença de hemartrose com gotículas de gordura é sugestiva de fratura intra – articular, porém a radiografia é que da o diagnostico definitivo da lesão.
O estudo radiográfico deve incluir, além do raio-x de frente e de perfil, as incidências obliquas interna e externa, e ainda a de frente com inclinação caudal de 10º. Eventualmente, pequenas fraturas por compressão só podem ser identificadas através de RNM e cintilografia óssea. A TC axial computadorizada com reconstrução digital pode auxiliar no planejamento cirúrgico dessas fraturas. As radiografias em estresse, sob anestesia, podem informar sobre possíveis associações com lesões ligamentares. (Herbert, S. 1998)
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| Raio X | Raio X |
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| Tomografia Computadorizada | Ressonância Magnética |
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| Ressonância Magnética | Tomografia Computadorizada 3D |
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| Tomografia Computadorizada 3D |
8. Relato do Caso
Trata-se do paciente F.F.M., com 20 anos de idade, do sexo feminino, vítima de acidente automobilístico dia 24/09/2005. Submetida a exames complementares, como por exemplo Raio-x, foi identificado desabamento do planalto tibial lateral e medial e fratura de 1/3 proximal da tíbia deslocando-se para diáfise. O exame de tomografia computadorizada permitiu a visualização de perda de massa óssea pelo afundamento do platô tibial na região lateral.
O tratamento indicado foi intervenção cirúrgica, realizada em 25/09/2005, dia posterior ao acidente, com o objetivo da aplicação de técnica de osteossintese interna com duas placas de compressão, sendo uma lateral e a outra medial com onze parafusos. Houve necessidade de enxerto ósseo retirado da cintura pélvica na região da espinha ilíaca antero superior. Nenhum material atravessou a articulação.
Após a cirurgia o paciente, ficou imobilizada durante cinco dias com tala gessada, depois foi encaminhado para reabilitação Fisioterapêutica convencional.
8.1 Exames complementares
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| Raio X Planalto Tibial - Pré-operatório |
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| Tomografia Computadorizada Pré-operatório de Fratura de PlanaltoTibial |
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| Raio X - Pós-operatório de fixação interna de fratura de Planalto Tibial |
8.2 Avaliação Inicial
Ao iniciar a reabilitação fisioterapêutica foi realizado a verificação de itens como amplitude de movimento, conforme a tabela abaixo.
| Amplitude de Movimento (ADM) |
| Joelho | ADM |
| Flexão | Ativo 30º |
| Passivo 45º | |
| Extensão | 0º |
8.3 Objetivo
Restaurar amplitude de movimento precoce de flexão de joelho minimizando as complicações secundarias.
8.4 Justificativa
Segundo Derek 2001, restaurar integralmente a amplitude de movimentos do joelho o mais rápido possível para que fique limitada a incapacidade funcional. Segundo Schatzker 2000 O tratamento pós-operatório das fraturas do platô tibial é governado pelos achados na cirurgia e o grau da estabilidade alcançado na fixação; Os esteios do tratamento pós-operatório de planalto tibial são as movimentações precoces.
Watson 2000 descreve que apesar de o aperfeiçoamento no diagnostico e tratamento destas lesões, complicações ainda ocorrem, como artrofibrose pode ocorrer se a amplitude de movimento não for instituída no período pós-operatório imediato podendo assim levar a uma lise artroscópica de aderências combinada com manipulações sob anestesias. Sabemos na literatura a na pratica que uma mobilização precoce pós-operatória tem uma incidência muito grande de um sucesso na reabilitação em vários aspectos clínicos evitando complicações secundarias.
Segundo Camanho 1998, o risco de rigidez do joelho em fraturas de planalto tibial é alto, e, sempre que possível, a mobilização precoce deve ser instituída.
Já Bouremborde 1996 e Alatorre. G 2000, o inicio rápido da reabilitação minimiza as complicações em serie, e a não realização de terapia pode levar a uma diminuição de flexão e extensão do joelho.
As fraturas do platô tibial impõem importantes ameaças a estrutura e função da articulação do joelho. Imobilização unicamente em uma aparelho de gesso, se prolongada por mais de 2 a 3 semanas, pode resultar em um grau inaceitável de rigidez que não responderá a fisioterapia.(Browner, Júpiter. et al 2000)
8.5 Materiais e métodos
No período de 30/09/2005 a 25/11/2005 foi realizada Reabilitação fisioterapêutica Clássica no Hospital Instituto de Fraturas Ortopedia e Reabilitação (IFOR), Foi avaliada através de goniometria mensuradas diariamente a flexão de joelho, foi realizada em dois períodos sendo manhã e tarde.
8.6 Relatório da Reabilitação
Serão descritos os relatórios diários de reabilitação fisioterapêutica, conforme dados abaixo:
Dia 30/09/05
• Contrações Isométricas de Quadríceps 2 séries 10 repetições com tempo de 10 segundos;
• Mobilização passiva de Flexão do Joelho atingindo 45º Passivo e 30º ativo;
• Movimentação Ativa de dorsi flexão e flexão plantar com o membro em elevação para estimular o sistema circulatório;
• Foi realizado Treino de Marcha com muletas axilares sem nenhuma descarga de peso do membro acometido;
• Crioterapia pós termino da terapia com o objetivo de controle de edema e anestesia;
• Edema generalizado no joelho, perna e tornozelo com aspecto e coloração roxo e esverdeado em vários pontos da perna;
• Sensibilidade diminuída nas regiões próximas as incisões e em região anterior de 1/3 médio da tíbia;
• Dor a palpação na região das fixações das placas lateral e medial não se tornando constante, fica mais freqüente pos movimento e ao acordar;
• Dor na região do tríceps sural pos movimento do tornozelo devido a manipulação cirúrgica.
Dia 1/10/05
• Contrações isométricas e leves isotônicas concêntricas de isquiotibiais e adutores de quadril com movimentação associada de dorsi flexores e flexores plantares;
• Mobilização Passiva de flexão 90º passivo e 55º ativo;
• Treino de marcha sem descarga de peso no membro acometido
• Exercícios de sensibilidade da planta do pé;
• Crioterapia 30 min;
• Diminuição quase imperceptível do edema com melhora do aspecto e da coloração;
• Sensibilidade inalterada;
• Dor bem delimitada e localizada nas regiões acima;
• Dor na região de tríceps sural constante com movimento.
Dia 2/10/05
• Contrações isométricas quadríceps;
• Mobilização passiva de flexão de joelho 70º limitação dor medial;
• Treino de marcha com descarga de peso de 5% do peso corpóreo com andador 3 kg;
• Aumento do edema na região supra patelar;
• Melhor aspecto e coloração;
• Crioterapia 30min;
• Limitação no apoio plantar do pé no treino de marcha devido a dor do tríceps sural;
• Dor localizada na região da placa lateral e medial do joelho.
Dia 3/10/05
• Contrações isométricas quadríceps, adutores;
• Mobilização passiva de flexão de joelho 95º;
• Treino de marcha com descarga de peso de 5% 3kg;
• Crioterapia 30 min.
Dia 4/10/05
• Contrações isométricas quadríceps adutores começando leve com isquiotibiais;
• Mobilização passiva de flexão de joelho 97º;
• Melhora da marcha e apoio do pé, dificultando o cansaço físico de mmss;
• Propriocepção: sentada com membro a 90º pé apoiado em uma almofada , empurrar a almofada;
• Crioterapia 30 min.
Dia 5/10/05
• Contrações isométricas quadríceps adutores, isquiotibiais;
• Mobilização passiva de flexão do joelho 97º;
• Propriocepção;
• Crioterapia: 30 min;
• Aspecto e coloração melhor;
• Edema diminuído.
Dia 6/10/05
• Contrações isométricas quadríceps adutores, isquiotibiais;
• Mobilização passiva de flexão do joelho 110º;
• Alongamento de tríceps sural leve;
• Alongamento de iliopsoas;
• Treino de marcha;
• Crioterapia 30 min;
• Melhora na sensibilidade;
• Edema diminuído;
• Aspecto e coloração melhor.
Dia 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15/ 10/ 2005
• Aumento das series isométricas;
• Mobilização passiva de flexão de joelho 125º passiva e 110º ativa;
• Melhora no quadro algico em região do tríceps sural;
• Alongamento de iliopsoas;
• Sensibilidade sem alterações;
• Treino de marcha com andador;
• Edema diminuído;
• Propriocepção;
• Crioterapia 30 min.
Dia 16/10/2005
• Repouso devido a um aumento do edema e quadro algico.
Dia 17/10/05
• Mobilização passiva leve de flexão do joelho;
• Alongamento passivo leve de todo grupo muscular;
• Começou utilizar antiinflamatório 1 comprimido por dia.
Dia 18/10/2005
• Mobilização passiva de flexão de joelho 125º passivo e 115º ativo;
• Alongamento de isquiotibiais, tríceps sural, abdutores e adutores;
• Diminuição da dor;
• Treino de marcha com andador;
• Edema diminuído;
• Propriocepção;
• Crioterapia 30 min.
Dia 19/10/2005
• Mobilização flexão do joelho 130º passiva e 115º ativo;
• Alongamento das cadeias musculares;
• Quadro algico ausente;
• Sem alterações na sensibilidade;
• Troca de auxiliar